Распространенные (разлитые) одонтогенные флегмоны в околочелюстных тканях области нижней челюсти и шеи

Тесевич Л.И., доцент кафедры челюстно-лицевой хирургии БГМУ

Черченко Н.Н., доцент кафедры челюстно-лицевой хирургии БГМУ

Рудая Е.В., зав. отделением челюстно-лицевой хирургии (гнойного) «УЗ 11-ой городской клинической больницы г. Минска»

Ланец И.В., врач отделения челюстно-лицевой хирургии (гнойного) «УЗ 11-ой городской клинической больницы г. Минска»

Одонтогенные флегмоны в околочелюстных тканях области нижней челюсти и шеи, которые локализуются в пределах только 1-го клетчаточного пространства или области,  встречаются только в 30,1% случаев (Л.И.Тесевич, Н.Н.Черченко, 2013). Гнойно- воспалительный флегмонозный процесс, поражающий 2 и более анатомические области мягких  тканей челюстно- лицевой области или шеи, является  уже распространенным (разлитым.)

В связи с этим, флегмона дна полости рта также представляет собой распространенный гнойный процесс, поражающий в различных сочетаниях клетчаточные пространства и области околонижнечелюстных  тканей дна полости рта. Причиной возникновения одонтогенных флегмон в тканях дна полости рта чаще всего являются остеомиелиты нижней челюсти, обусловленные наличием очагов острой или хронической одонтогенной инфекции в виде различных форм верхушечных или маргинальных периодонтитов зубов (чаще в области моляров и премоляров, реже- фронтальной группы зубов)[О.П.Чудаков, Н.Н.Черченко, Л.И.Тесевич, А.В.Глинник, 2003].

Одонтогенные остеофлегмоны дна полости рта формируются в течение первых 3-5 суток от начала заболевания. Ведущая роль в таком агрессивном развитии флегмонозного процесса принадлежит вирулентности микробного одонтогенного фактора (в настоящее время чаще всего из очага гнойного воспаления высеваются: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis; Streptococcus  viridans;.  Klebsiella pneumoniae), которые по своей сути являясь сапрофитными представителями микрофлоры полости рта, в значительной степени адаптированы  к защитным иммунным механизмам  организма больного, с нарастающей тенденцией  выделения штаммов аэробных и анаэробных микроорганизмов (ассоциативная микрофлора), резистентных к антибиотикам [А.В.Глинник, Л.И.Тесевич, Н.Н.Черченко, 2012; С.И.Миранович, Е.В.Петровский, 2013; С.Ф.Писарик, Л.А.Лунева, А.А.Бондаровец, 2012].

Наиболее частым путем  проникновения и дальнейшего распространения  инфекции из одонтогенных очагов  нижней челюсти в окружающие ткани дна полости рта  является контактный, т.е. вовлечение в гнойный воспалительный процесс по протяжению непосредственно прилежащих друг к другу клетчаточных пространств и анатомических областей [С.Л.Кабак, 2000; А.А.Бондаровец, Л.И.Тесевич, 2008; Л.И.Тесевич, Н.Н.Черченко, 2013]. Очевидно, что топографо-анатомические особенности взаимоотношения этих клетчаточных пространств и областей создают возможность для дальнейшего распространения такого флегмонозного процесса и должны учитываться при диагностике и лечении больных с такой патологией (рис. 1, 2).

Клинико-анатомическая характеристика флегмоны дна полости рта приведена в таблице 1.

 

Рис.1. Топографо- анатомическое строение тканей дна полости рта (Цит. По: Атлас анатомии человека / Ф.Неттер: (пер. с англ./  под ред. Проф. Н.О.Бартоша).- М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003.- 2-е изд. - 553 с.).

а)

Б)

Рис.2. Топографо- анатомическое строение и взаимоотношение тканей дна полости рта и шеи (Цит. По: Атлас анатомии человека / Ф.Неттер: (пер. с англ./  под ред. Проф. Н.О.Бартоша).- М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003.- 2-е изд. - 553 с.): а) вид сбоку; б) вид спереди.

 

 

Таблица 1
Клинико-анатомическая характеристика флегмоны дна полости рта (рис. 3, 4)

Рис. 3.  Односторонние одонтогенные флегмоны дна полости рта в пределах только 2-х клетчаточных пространств или областей (поднижнечелюстное + подподбородочное пространства).

 

Рис.  4.  Двухсторонняя одонтогенная флегмона дна полости рта в пределах только 3-х клетчаточных пространств или областей (поднижнечелюстные с двух сторон + подподбородочное пространства).
.

 

Рис. 5.  Схема оперативного доступа при вскрытии  флегмоны  дна полости рта «воротникообразным» разрезом.

 

Нами изучен архивный материал гнойного отделения челюстно- лицевой хирургии «УЗ 11-ой клинической больницы г.Минска», на базе которого в период с 2008 по 2012 г.г. проходили стационарное специализированное лечение взрослые пациенты с одонтогенными флегмонами дна полости рта, околочелюстных тканей нижней челюсти, в том числе и с распространением их на область тканей шеи. При этом изучались: распространенность и локализация гнойного процесса в области дна полости рта (вовлечение   клетчаточных пространств дна полости рта и соседних смежных клетчаточных пространств или областей лица и шеи, варианты локализации флегмонозного процесса, с учетом вовлечения в него отдельных клетчаточных пространств и областей); характер его дальнейшего распространения в 3-х пространственных измерениях (односторонний, двусторонний, преимущественно горизонтальный (передний-задний; медиальный-латеральный), преимущественно вертикальный (верхний-нижний), смешанный) по протяженности с учетом особенностей анатомо- топографического взаимоотношения  вовлеченных в гнойно-воспалительный процесс клетчаточных пространств и выявлением преимущественного вектора распространения флегмонозного процесса, т.е. в каком направлении флегмона может распространяться контактным путем с частотой не менее 50% случаев [Л.И.Тесевич, Н.Н.Черченко, 2013, 2014].
В 2008- 2012 г.г. в гнойном отделении челюстно- лицевой хирургии «УЗ 11-ой клинической больницы г. Минска» находилось на стационарном лечении - 8484 пациентов с гнойно-воспалительными процессами челюстно-лицевой области и шеи, из них 3930 (46,3%) – с одонтогенными процессами. У 465 (11,8%)  из них отмечались одонтогенные флегмоны околочелюстных тканей нижней челюсти, в том числе и с распространением их на область тканей шеи (309 мужчин (66,4 %) 18-74 лет и 156 женщин (33,6 %) 20-84 лет). Из них у 201 (43,2%) пациента диагностированы флегмоны дна полости рта, в том числе и с дальнейшим распространением на соседние смежные клетчаточные пространства или области. Сводные результаты исследований приведены в таблице 2.

Таблица 2. Частота вовлечения отдельных клетчаточных пространств дна полости рта и соседних смежных клетчаточных пространств или областей в зависимости от распространенности одонтогенного флегмонозного процесса

 

    Флегмоны дна полости рта (в различных вариантах их локализации и распространения) составляют до 43% от всех случаев одонтогенных остеофлегмон околочелюстных тканей нижней челюсти. В 74,6%   случаев отмечалась односторонняя локализация  одонтогенных остеофлегмон дна полости рта, а в 25,4% случаев флегмонозный процесс контактным путем распространялся на другую сторону тканей дна полости рта (Л.И.Тесевич, Н.Н.Черченко, 2014). При этом частота вовлечения контактным путем основных клетчаточных пространств дна полости рта и соседних смежных пространств и областей при различных вариантах  одонтогенных остеофлегмон дна полости рта составила: поднижнечелюстного – 44,7% (в том числе в 9,0% случаев - с двусторонним поражением); подподбородочного -  35,7%; крыловидно-нижнечелюстного – 8,1% (в том числе в 0,7% случаев - с двусторонним поражением); окологлоточного – 4,9% (в том числе в 0,7% случаев - с двусторонним поражением); корня языка – 1,9%; околоушно-жевательного – 1,8%; щечного – 0,5%;  зачелюстного – 0%;  поверхностных верхне-бокового отдела передней области шеи  - 2,4% (в том числе  в  0,5% случаев - с двусторонним поражением) от всех случаев локализации при таких флегмонах, соответственно.
1-ю группу (табл. 3, рис. 3) составили 150 больных с односторонними одонтогенными остеофлегмонами дна полости рта (74,6% от всех случаев остеофлегмон дна полости рта) со 100% поражением поднижнечелюстного и подподбородочного клетчаточных пространств. При этом  в 24,0% случаев отмечалось дальнейшее распространение флегмонозного процесса на соседние смежные клетчаточные пространства или области (в различных его вариантах).  Наиболее часто в гнойно-воспалительный процесс в такой ситуации вовлекались крыловидно-нижнечелюстное и окологлоточное клетчаточные пространства (у 18,0% и 7,35% больных этой группы, соответственно), а дальнейшее распространение на поверхностные пространства верхне-бокового
отдела передней области шеи отмечалось у 4,7% больных этой группы.

Таблица 3.
Частота вариантов распространения односторонних одонтогенных флегмон в тканях дна полости рта с вовлечением соседних смежных клетчаточных пространств или областей

Локализация флегмонозного процесса (клетчаточные пространства или области)		Количество больных (% от общего количества больных в группе)
Группа 1: Односторонняя флегмона дна полости рта  (поднижнечелюстное + подподбородочное)	Вовлеченные  соседние смежные клетчаточные пространства или области
	Без вовлечения соседних смежных клетчаточных пространств или областей	114 (76,0%)
	корня языка	2  (1,3%)
	околоушно-жевательная	3  (2,0%)
	крыловидно-нижнечелюстное	14 (9,2%)
	поверхностное верхне-бокового отдела передней области шеи с одной стороны	1 (0,7%)
	крыловидно-нижнечелюстное +  окологлоточное	4 (2,7%)
	околоушно-жевательная + щечная	1 (0,7%)
	крыловидно-нижнечелюстное + поверхностное верхне- бокового отдела передней области шеи с одной стороны	1 (0,7%)
	околоушно-жевательная + поверхностное верхне-бокового отдела передней области шеи с одной стороны	2 (1,3%)
	крыловидно-нижнечелюстное +  окологлоточное +  околоушно-жевательная	2 (1,3%)
	крыловидно-нижнечелюстное +  окологлоточное +  щечная	1 (0,7%)
	крыловидно-нижнечелюстное + окологлоточное + поверхностное верхне-бокового отдела передней области шеи с одной стороны	1 (0,7%)
	крыловидно-нижнечелюстное + корня языка + окологлоточное + поверхностное верхне-бокового отдела передней области шеи с одной стороны	2 (1,3%)
	крыловидно-нижнечелюстное +  околоушно-жевательная + поверхностное верхне-бокового отдела передней области шеи с одной стороны	1 (0,7%)
	корня языка + крыловидно-нижнечелюстное +  окологлоточное	1 (0,7%)
Всего:		150 (100%)

 

Таким образом, преимущественными  векторами распространения флегмонозного процесса контактным путем на начальной стадии формирования односторонней одонтогенной остеофлегмоны дна полости рта являлись: вертикальный нижний (в поднижнечелюстное клетчаточное пространство) с последующим  горизонтальным передним (в подподбородочное клетчаточное пространство) (до 100% всех случаев соответственно).  При дальнейшем одностороннем распространении первоначального флегмонозного процесса преимущественным  вектором становится горизонтальный задне- внутренний (в крыловидно-нижнечелюстное пространство) – до 75,0% всех случаев такого развития событий в этой группе.
2-ю группу (табл. 4, рис. 4) составили 51 больной с двухсторонними одонтогенными остеофлегмонами дна полости рта (25,4% от всех случаев остеофлегмон дна полости рта) со 100% поражением подподбородочного и поднижнечелюстных с двух сторон клетчаточных пространств. При этом  уже в 41,2% случаев отмечалось дальнейшее распространение флегмонозного процесса на соседние смежные клетчаточные пространства или области (в различных его вариантах). Наиболее часто в гнойно-воспалительный процесс в такой ситуации вовлекались крыловидно-нижнечелюстное и окологлоточное клетчаточные пространства (у 29,4% и 25,5% больных этой группы, соответственно), а дальнейшее распространение на поверхностные пространства верхне-бокового отдела передней области шеи отмечалось у 7,8% больных этой группы.
Таким образом, преимущественным  вектором  дальнейшего распространения контактным путем первоначального одностороннего флегмонозного процесса при   формирования двухсторонней одонтогенной остеофлегмоны дна полости рта являлся: горизонтальный задний (при распространении процесса из подподбородочного клетчаточного пространства в поднижнечелюстное на другую сторону (до 100% всех случаев).  При дальнейшем  распространении  двустороннего флегмонозного процесса дна

 

Таблица 4.
Частота вариантов распространения двухсторонних одонтогенных флегмон в тканях дна полости рта с вовлечением соседних смежных клетчаточных пространств или областей

Локализация флегмонозного процесса (клетчаточные пространства или области)		Количество больных (% от общего количества больных в группе)
Группа 2: Двухсторонняя флегмона дна полости рта  (поднижнечелюстные с двух сторон +подподбородочное)	Вовлеченные  соседние смежные клетчаточные пространства или        области
	Без вовлечения соседних смежных клетчаточных пространств или областей	30 (58,8%)
	корня языка	2 (3,9%)
	крыловидно-нижнечелюстное с одной стороны	2 (3,9%)
	поверхностное верхне-бокового отдела передней области шеи с одной стороны	1 (2,0%)
	поверхностное верхне-бокового отдела передней области шеи с другой стороны	1 (2,0%)
	крыловидно-нижнечелюстное с одной стороны +  окологлоточное с одной стороны	5 (9,8%)
	корня языка + крыловидно-нижнечелюстное с одной стороны +  окологлоточное с одной стороны	2 (3,9%)
	корня языка + крыловидно-нижнечелюстное с одной стороны +  окологлоточное с одной стороны  + поверхностное верхне-бокового отдела передней области шеи с одной стороны	1 (2,0%)
	крыловидно-нижнечелюстное с одной стороны +  окологлоточное с одной стороны  + поверхностное верхне-бокового отдела передней области шеи с одной стороны	1 (2,0%)
	корня языка + поверхностное верхне-бокового отдела передней области шеи с другой стороны	1 (2,0%)
	поверхностные верхне-боковых отделов передней области шеи с двух сторон	1 (2,0%)
	крыловидно-нижнечелюстные с двух сторон +   окологлоточные с двух сторон	3 (5,7%)
	крыловидно-нижнечелюстные с двух сторон +  окологлоточные с двух сторон + щечная с одной стороны + околоушно-жевательная с одной стороны	1 (2,0%)
Всего:		51 (100%)

 

полости рта преимущественным  вектором становится односторонний горизонтальный задне- внутренний (в крыловидно-нижнечелюстное и окологлоточное пространства) – до 71,4% и 61,9% всех случаев такого развития событий в этой группе, соответственно.
По нашим данным (Л.И.Тесевич, Н.Н.Черченко, 2013, 2014) частота распространения контактным путем одонтогенных флегмон клетчаточных пространств околочелюстных тканей нижней челюсти и шеи в среднем составила: в пределах только одного клетчаточного пространства или области – 30,1%;  в пределах только двух пространств – 45,8%;  только трех пространств -  14,4%;   только четырех пространств – 3,9%;  пяти и более – 4,3%;  развитие медиастинита шейного отдела средостения -  1,5%   от всех вариантов локализации таких флегмон.          
Теоретически в дальнейшем такой флегмонозный процесс может распространяться контактным путем во все смежные анатомические области лица и шеи, однако на практике выявляется определенная закономерность в его дальнейшем прогрессировании. Для характеристики такого разлитого флегмонозного процесса челюстно-лицевой области мы также применили новый термин -  преимущественный вектор распространения, который обозначает в каком направлении флегмона может распространяться контактным путем с частотой не менее 50% случаев (Л.И.Тесевич, Н.Н.Черченко, 2013).
Преимущественными  векторами распространения контактным путем разлитых одонтогенных флегмон в клетчаточных пространствах околочелюстных тканей нижней челюсти и шеи являлись: 

• для флегмон с поражением только двух клетчаточных пространств (табл. 5, рис. 3) - вертикальный- нижний (в поднижнечелюстное пространство), горизонтальный- передний (в подподбородочное пространство) (до 92,0%; 54,9%  всех случаев соответственно);

Таблица 5. Распространенность и варианты локализации одонтогенных флегмон околочелюстных тканей нижней челюсти и шеи в пределах только 2-х клетчаточных пространств или областей.

Локализация флегмонозного процесса (клетчаточные пространства или области)	Количество больных (% от общего количества больных в группе)
Односторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстное + подподбородочное)	114 (53,5%)
Односторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстное + крыловидно-нижнечелюстное)	59 (27,6%)
Крыловидно-нижнечелюстное + окологлоточное	6 (2,8%)
Поднижнечелюстное + околоушно-жевательная	18 (8,5%)
Поднижнечелюстное + щечная	1 (0,5%)
Поднижнечелюстное + поверхностное верхне-бокового отдела передней области шеи с одной стороны	4 (1,9%)
Крыловидно-нижнечелюстное + околоушно-жевательная	4 (1,9%)
Крыловидно-нижнечелюстное + зачелюстное	1 (0,5%)
Околоушно-жевательная + щечная	2 (0,9%)
Подподбородочное + корня языка	3 (1,4%)
Щечная  + подвисочная ямка	1 (0,5%)
Всего:	213 (100%)

• для флегмон  с поражением только трех клетчаточных пространств (табл. 6, рис. 4, 5) - вертикальный- нижний (в поднижнечелюстное пространство), горизонтальный- передний (в подподбородочное пространство) (до 98,5%; 74,6% всех случаев соответственно) с 44,7% вероятностью перехода на противоположную сторону через подподбородочное клетчаточное пространство с последующим горизонтальным– задним направлением распространения процесса в поднижнечелюстное пространство;
•  для флегмон  с поражением только четырех клетчаточных пространств  (табл. 7, рис. 6) - вертикальный- нижний (в поднижнечелюстное пространство), горизонтальный- передний (в подподбородочное пространство) и задне- внутренний  (крыловидно-нижнечелюстное пространство) (до 94,4%; 72,2%; 61,1%  всех случаев соответственно) с 33,3% вероятностью перехода на противоположную сторону через подподбородочное клетчаточное пространство с

 

Рис. 5. Распространенная одонтогенная флегмона околонижнечелюстных тканей с поражением только 3-х клетчаточных пространств: односторонняя флегмона дна полости рта слева (поднижнечелюстное + подподбородочное пространства) с распространением в крыловидно-нижнечелюстное пространство.

Таблица 6. Распространенность и варианты локализации одонтогенных флегмон околочелюстных тканей нижней челюсти и шеи в пределах только 3-х клетчаточных пространств или областей.

Локализация флегмонозного процесса (клетчаточные пространства или области)	Количество больных (% от общего количества больных в группе)
Односторонняя флегмона дна полости рта (поднижне-челюстное + подподбородочное + корня языка)	2 (3,0%)
Односторонняя флегмона дна полости рта (поднижне-челюстное + подподбородочное) + околоушно-жевательная	3 (4,5%)
Односторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстное + подподбородочное +  крыловидно-нижнечелюстное)	14 (20,9%)
Односторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстное +  крыловидно-нижнечелюстное) + околоушно-жевательная	4 (6,0%)
Односторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстное +  крыловидно-нижнечелюстное) +  окологлоточное	9 (13,4%)
Односторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстное +  крыловидно-нижнечелюстное) +  подвисочная ямка	1 (1,5%)
Односторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстное +  крыловидно-нижнечелюстное) + поверхностное верхне-бокового отдела передней области шеи с одной стороны	1 (1,5%)
Односторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстное +  крыловидно-нижнечелюстное) + щечная	1 (1,5%)
Односторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстное + подподбородочное) + поверхностное верхне-бокового отдела передней области шеи с одной стороны	1 (1,5%)
Односторонние крыловидно-нижнечелюстное + щечная + зачелюстное	1 (1,5%)
Двухсторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстные с двух сторон + подподбородочное)	30 (44,7%)
Всего	67 (100%)

последующим горизонтальным– задним направлением распространения процесса в поднижнечелюстное пространство и к корню языка (это свидетельствует о том, что гнойно- воспалительный процесс приобретает быстро нарастающий разно векторный характер распространения);

• для флегмон с поражением пяти и более клетчаточных пространств (табл.8, рис. 7) -   вертикальный- нижний (в поднижнечелюстное пространство и поверхностное пространство верхне-бокового отдела передней области шеи), горизонтальный (передний (в подподбородочное пространство), задне- внутренний (в крыловидно-нижнечелюстное и окологлоточное пространства)), (до 100% и 50%; 90,0%; 85,0% и 70,0%

Таблица 7. Распространенность и варианты локализации одонтогенных флегмон околочелюстных тканей нижней челюсти и шеи в пределах только 4-х клетчаточных пространств или областей.

Локализация флегмонозного процесса (клетчаточные пространства или области)	Количество больных (% от общего количества больных в группе)
Односторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстное + подподбородочное + крыловидно-нижнечелюстное) +  окологлоточное	4 (22,4%)
Односторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстное + подподбородочное) + околоушно-жевательная + щечная	1 (5,5%)
Односторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстное + подподбородочное + крыловидно-нижнечелюстное) + поверхностное верхне-бокового отдела передней области шеи с одной стороны	1 (5,5%)
Односторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстное + подподбородочное) + околоушно-жевательная + поверхностное верхне-бокового отдела передней области шеи с одной стороны	1 (5,5%)
Односторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстное +  крыловидно-нижнечелюстное) + окологлоточное + околоушно-жевательная	1 (5,5%)
Односторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстное +  крыловидно-нижнечелюстное) + околоушно-жевательная + щечная	1 (5,5%)
Односторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстное +  крыловидно-нижнечелюстное) + щечная + подвисочная ямка	1 (5,5%)
Односторонние поднижнечелюстное + щечная + подвисочная ямка + височная	1 (5,5%)
Односторонние крыловидно-нижнечелюстное + щечная + подвисочная ямка + височная	1 (5,5%)
Двухсторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстные с двух сторон + подподбородочное +  корня языка)	2 (11,3%)
Двухсторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстные с двух сторон + подподбородочное + одностороннее крыловидно-нижнечелюстное)	2 (11,3%)
Двухсторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстные с двух сторон + подподбородочное) + поверхностное верхне-бокового отдела передней области шеи с одной стороны	1 (5,5%)
Двухсторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстные с двух сторон + подподбородочное) + поверхностное верхне-бокового отдела передней области шеи с другой стороны	1 (5,5%)
Всего	18 (100%)

 

Рис. 6. Распространенная одонтогенная флегмона околонижнечелюстных тканей в пределах только 4-х клетчаточных пространств или областей: двусторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстные с двух сторон + подподбородочное пространства) с распространением в корень языка.

 

Таблица 8. Распространенность и варианты локализации одонтогенных флегмон околочелюстных тканей нижней челюсти и шеи в пределах 5-ти и более клетчаточных пространств или областей.

Локализация флегмонозного процесса (клетчаточные пространства или области)	Количество больных (% от общего количества больных в группе)
Односторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстное + подподбородочное + крыловидно-нижнечелюстное) +  окологлоточное +  околоушно-жевательная	1 (5,0%)
Односторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстное + подподбородочное + крыловидно-нижнечелюстное) +  окологлоточное +  щечная + подвисочная ямка	1 (5,0%)
Односторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстное + подподбородочное + крыловидно-нижнечелюстное) + окологлоточное + поверхностное верхне-бокового отдела передней области шеи с одной стороны	1 (5,0%)
Односторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстное + подподбородочное + крыловидно-нижнечелюстное + корня языка) + окологлоточное + поверхностное верхне-бокового отдела передней области шеи с одной стороны	2 (10,0%)
Односторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстное + подподбородочное + крыловидно-нижнечелюстное) +  околоушно-жевательная + поверхностное верхне-бокового отдела передней области шеи с одной стороны	1 (5,0%)
Односторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстное + подподбородочное) +  околоушно-жевательная + височная + поверхностное верхне-бокового отдела передней области шеи с одной стороны	1 (5,0%)
Односторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстное + крыловидно-нижнечелюстное) +  щечная + подвисочная ямка+ височная	1 (5,0%)
Односторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстное + крыловидно-нижнечелюстное) +  околоушно-жевательная + подвисочная ямка + поверхностное верхне-бокового отдела передней области шеи с одной стороны	1 (5,0%)
Двухсторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстные с двух сторон + подподбородочное + крыловидно-нижнечелюстное с одной стороны) +  окологлоточное с одной стороны	3 (15,0%)
Двухсторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстные с двух сторон + подподбородочное + корня языка + крыловидно-нижнечелюстное с одной стороны) +  окологлоточное с одной стороны	1 (5,0%)
Двухсторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстные с двух сторон + подподбородочное + корня языка + крыловидно-нижнечелюстное с одной стороны) +  окологлоточное + поверхностное верхне-бокового отдела передней области шеи с одной стороны	1 (5,0%)
Двухсторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстные с двух сторон + подподбородочное + крыловидно-нижнечелюстное с одной стороны) +  окологлоточное + поверхностное верхне-бокового отдела передней области шеи с одной стороны	1 (5,0%)
Продолжение таблицы 8.
Двухсторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстные с двух сторон + подподбородочное +  корня языка) + поверхностное верхне-бокового отдела передней области шеи с другой стороны	1 (5,0%)
Двухсторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстные с двух сторон + подподбородочное) + поверхностные верхне-боковых отделов передней области шеи с двух сторон	1 (5,0%)
Двухсторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстные с двух сторон + подподбородочное + крыловидно-нижнечелюстные с двух сторон) +  окологлоточные с двух сторон	3 (15,0%)
Всего	20 (100%)

 

Рис. 7. Распространенная одонтогенная флегмона околонижнечелюстных тканей с поражением пяти и более клетчаточных пространств: односторонняя флегмона дна полости рта справа (поднижнечелюстное + подподбородочное пространства) с распространением в корень языка, в крыловидно-нижнечелюстное, в окологлоточное и поверхностные верхне-бокового отдела передней области шеи  пространства.

всех случаев соответственно) с 55,0% вероятностью перехода на противоположную сторону через подподбородочное клетчаточное пространство с последующим горизонтальным– задним направлением распространения процесса в поднижнечелюстное пространство и к корню языка (с вероятностью до 55,0% и 25% соответственно) (очевидно, что гнойно- воспалительный процесс сразу приобретает стремительно нарастающий характер с нижним и внутренним (в крыловидно-нижнечелюстное и окологлоточное пространства) вектором распространения флегмонозного процесса и может угрожать развитием в дальнейшем одонтогенного медиастинита шейного отдела средостения - вероятность развития в дальнейшем одонтогенного медиастинита шейного отдела средостения у таких больных составила до  33,3% случаев);

• при развитии  медиастинита шейного отдела средостения (табл. 9, рис. 8) - вертикальный- нижний (в поднижнечелюстное пространство), горизонтальный (передний (в подподбородочное пространство), задний- внутренний (в крыловидно-нижнечелюстное и окологлоточное пространства)) (до 100%; 85,7%; 100% и 100% всех случаев соответственно) с последующим вертикальным- нижним (в глубокие пространства верхне-бокового отдела передней области шеи и шейного отдела средостения) в 100% случаев, с 57,1% вероятностью перехода на противоположную сторону через подподбородочное клетчаточное пространство (с последующим горизонтальным– задним направлением распространения процесса в поднижнечелюстное пространство), а также в 71,4% через глубокие клетчаточные пространства передней области шеи.

Таблица 9. Распространенность и варианты локализации одонтогенных флегмон околочелюстных тканей нижней челюсти и шеи при развитии медиастинита шейного отдела средостения.

Локализация флегмонозного процесса (клетчаточные пространства или области)	Количество больных (% от общего количества больных в группе)
Односторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстное + подподбородочное + корня языка +крыловидно-нижнечелюстное) +  окологлоточное + глубокие верхне-бокового отдела передней области шеи с одной стороны + передние шейного отдела средостения	1 (14,3%)
Односторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстное + крыловидно-нижнечелюстное) +  окологлоточное с одной стороны + глубокие верхне-боковых отделов передней области шеи с двух сторон + передне-задние шейного отдела средостения	1 (14,3%)
Односторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстное + подподбородочное + крыловидно-нижнечелюстное) +  окологлоточное + околоушно-жевательная с одной стороны + глубокие верхне-боковых отделов передней области шеи с двух сторон + передне-задние шейного отдела средостения	1 (14,3%)
Двухсторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстные с двух сторон + подподбородочное + корня языка + крыловидно-нижнечелюстное с одной стороны) +  окологлоточное с одной стороны  + глубокие верхне-бокового отдела передней области шеи с одной стороны + передние шейного  отдела средостения	1 (14,3%)
Двухсторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстные с двух сторон + подподбородочное + крыловидно-нижнечелюстное с одной стороны) +  окологлоточное с одной стороны  + глубокие верхне-боковых отделов передней области шеи с двух сторон + передние шейного отдела средостения	2 (28,5%)
Двухсторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстные с двух сторон + подподбородочное +крыловидно-нижнечелюстные с двух сторон) +  окологлоточные с двух сторон + подвисочная ямка с одной стороны + височная с одной стороны + щечная с одной стороны + околоушно-жевательная с одной стороны + глубокие и поверхностные верхне-боковых отделов передней области шеи с двух сторон + передне-задние шейного отдела средостения	1 (14,3%)
Всего	7 (100%)

  

Рис.8.  Распространенная одонтогенная флегмона околонижнечелюстных тканей с развитием переднего шейного медиастинита: двусторонняя флегмона дна полости рта, корня языка, окологлоточных и крыловидно-нижнечелюстных пространств, передне-боковых отделов шеи  и переднего пространства шейного  отдела средостения.
При этом в зависимости от преимущественного вектора распространения контактным путем одонтогенных флегмон в околочелюстных тканях нижней челюсти и шеи, наиболее часто первыми в гнойно-воспалительный процесс вовлекались следующие клетчаточные пространства: при флегмоне только одного пространства – поднижнечелюстное  (81,4%);  только двух пространств - поднижнечелюстное (92,0%) и крыловидно-нижнечелюстное (32,9%);   только трех пространств -  поднижнечелюстное (98,5%) и крыловидно-нижнечелюстное (46,3%); только четырех пространств - поднижнечелюстное (94,4%), крыловидно-нижнечелюстное (61,1%) и околоушно-жевательное или щечное (38,8%);   пяти и более пространств - поднижнечелюстное (100%), крыловидно-нижнечелюстное (85,0%) и околоушно-жевательное или щечное (20,0%-25,0%);  при  медиастинитах шейного отдела средостения - поднижнечелюстное (100%), крыловидно-нижнечелюстное (100%) и околоушно-жевательное (28,6%).
Такие особенности распространения флегмонозного процесса контактным путем, по нашему мнению, обусловлены вирулентностью патогенной одонтогенной микрофлоры; влиянием силы тяжести гнойного инфильтрата в зависимости от вертикального или горизонтального положения головы больного;  наличием анатомических структур (отрогов клетчатки и фасций, сосудов, нервов с сопровождающей их клетчаткой), способствующих сообщению соседних клетчаточных пространств головы и шеи.  При этом из-за выраженного коллатерального отека такой клетчатки «анатомо-топографические ворота» между соседними  пространствами становятся шире, что увеличивает вероятность дальнейшего распространения  разлитого гнойно-воспалительного процесса.
В практическом аспекте диагностики, в связи с этим, при подозрении на вовлечение в одонтогенный флегмонозный процесс 4-х и более клетчаточных пространств околочелюстных тканей нижней челюсти целесообразно решить вопрос о проведении  у пациента ядерно- магнитно- резонансной компъютерной томографии (или рентгенокомпъютерной томографии) тканей дна полости рта и шеи с целью уточнения преимущественного вектора распространения гнойно- воспалительного процесса и определения объема необходимых оперативных мероприятий для предупреждения его дальнейшего распространения.  При проведении хирургической обработки  гнойного очага уровень классических оперативных доступов (разрезов) целесообразно смещать в сторону преимущественного вектора распространения флегмонозного процесса так, чтобы из него можно было выйти на гнойно- воспалительный инфильтрат клетчаточного пространства без образования затеков и карманов. С этой же целью целесообразно  использовать и дополнительные контрапертурные разрезы, а также одновременно сочетать пассивные и активные методы дренирования гнойных флегмонозных очагов.  Больному с односторонней локализацией флегмонозного процесса целесообразно лежать в постеле на боку на стороне поражения.
Тяжелые осложнения разлитых флегмон околочелюстных тканей области нижней челюсти:

• Одонтогенный медиастинит.
• Тромбофлебит вен лица.
• Тромбоз пещеристого синуса твердой мозговой оболочки.
• Менингоэнцефалит.
• Абсцесс головного мозга.
• Абсцесс легкого.
• Сепсис.

Профилактика возникновения флегмон, а также их осложнений, заключается в своевременной санации полости рта: своевременном лечении кариеса  и его осложнений, а также ликвидации очагов одонтогенной и стоматогенной инфекции в организме, строгом соблюдении правил асептики и антисептики при выполнении всех диагностических и лечебных манипуляций