220108 г. Минск, улица Корженевского, д.4

Версия для слабовидящих

Распространенные (разлитые) одонтогенные флегмоны в околочелюстных тканях области нижней челюсти и шеи

Тесевич Л.И., доцент кафедры челюстно-лицевой хирургии БГМУ

Черченко Н.Н., доцент кафедры челюстно-лицевой хирургии БГМУ

Рудая Е.В., зав. отделением челюстно-лицевой хирургии (гнойного) «УЗ 11-ой городской клинической больницы г. Минска»

Ланец И.В., врач отделения челюстно-лицевой хирургии (гнойного) «УЗ 11-ой городской клинической больницы г. Минска»

Одонтогенные флегмоны в околочелюстных тканях области нижней челюсти и шеи, которые локализуются в пределах только 1-го клетчаточного пространства или области,  встречаются только в 30,1% случаев (Л.И.Тесевич, Н.Н.Черченко, 2013). Гнойно- воспалительный флегмонозный процесс, поражающий 2 и более анатомические области мягких  тканей челюстно- лицевой области или шеи, является  уже распространенным (разлитым.)

В связи с этим, флегмона дна полости рта также представляет собой распространенный гнойный процесс, поражающий в различных сочетаниях клетчаточные пространства и области околонижнечелюстных  тканей дна полости рта. Причиной возникновения одонтогенных флегмон в тканях дна полости рта чаще всего являются остеомиелиты нижней челюсти, обусловленные наличием очагов острой или хронической одонтогенной инфекции в виде различных форм верхушечных или маргинальных периодонтитов зубов (чаще в области моляров и премоляров, реже- фронтальной группы зубов)[О.П.Чудаков, Н.Н.Черченко, Л.И.Тесевич, А.В.Глинник, 2003].

Одонтогенные остеофлегмоны дна полости рта формируются в течение первых 3-5 суток от начала заболевания. Ведущая роль в таком агрессивном развитии флегмонозного процесса принадлежит вирулентности микробного одонтогенного фактора (в настоящее время чаще всего из очага гнойного воспаления высеваются: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis; Streptococcus  viridans;.  Klebsiella pneumoniae), которые по своей сути являясь сапрофитными представителями микрофлоры полости рта, в значительной степени адаптированы  к защитным иммунным механизмам  организма больного, с нарастающей тенденцией  выделения штаммов аэробных и анаэробных микроорганизмов (ассоциативная микрофлора), резистентных к антибиотикам [А.В.Глинник, Л.И.Тесевич, Н.Н.Черченко, 2012; С.И.Миранович, Е.В.Петровский, 2013; С.Ф.Писарик, Л.А.Лунева, А.А.Бондаровец, 2012].

Наиболее частым путем  проникновения и дальнейшего распространения  инфекции из одонтогенных очагов  нижней челюсти в окружающие ткани дна полости рта  является контактный, т.е. вовлечение в гнойный воспалительный процесс по протяжению непосредственно прилежащих друг к другу клетчаточных пространств и анатомических областей [С.Л.Кабак, 2000; А.А.Бондаровец, Л.И.Тесевич, 2008; Л.И.Тесевич, Н.Н.Черченко, 2013]. Очевидно, что топографо-анатомические особенности взаимоотношения этих клетчаточных пространств и областей создают возможность для дальнейшего распространения такого флегмонозного процесса и должны учитываться при диагностике и лечении больных с такой патологией (рис. 1, 2).

Клинико-анатомическая характеристика флегмоны дна полости рта приведена в таблице 1.

 fl1

Рис.1. Топографо- анатомическое строение тканей дна полости рта (Цит. По: Атлас анатомии человека / Ф.Неттер: (пер. с англ./  под ред. Проф. Н.О.Бартоша).- М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003.- 2-е изд. - 553 с.).

fl2

а)

fl3

Б)

Рис.2. Топографо- анатомическое строение и взаимоотношение тканей дна полости рта и шеи (Цит. По: Атлас анатомии человека / Ф.Неттер: (пер. с англ./  под ред. Проф. Н.О.Бартоша).- М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003.- 2-е изд. - 553 с.): а) вид сбоку; б) вид спереди.

 

 

Таблица 1
Клинико-анатомическая характеристика флегмоны дна полости рта (рис. 3, 4)


Границы анатомической
области, фасциального
пространства

Основные
источники и пути
инфицирования

Местные признаки
процесса

Функциональные
нарушения

Пути дальнейшего
распространения
инфекции

Дифференциальная
диагностика

Оперативный доступ

1

2

3

4

5

6

7

Верхняя - слизистая
оболочка дна полости
рта;

нижняя - кожа правой
и левой
поднижнечелюстных
областей и
подподбородочного
треугольника;

задняя – корень языка и
мышцы,
прикрепляющиеся к
шиловидному отростку,
заднее брюшко
двубрюшной мышцы;

передненаружная
внутренняя поверхность
тела нижней челюсти.

(Дно полости рта имеет
два этажа
: верхний,
расположенный над
челюстно- подъязычной
мышцей, и нижний,
находящийся под ней.)

Очаги
одонтогенной
инфекции в
области  31-38,
41-48 зубов;
инфицирован-
ные раны,
гематомы;
некротические
стоматиты; по
протяжению
вторичное
поражение в
результате
распространения
гнойно-
воспалительно-го
процесса из
клетчаточных
пространств и
областей
околонижнече-
люстных тканей;
лимфогенным
путем.

Лицо одутловатое.
Разлитой
болезненный
инфильтрат,
выраженный отек
и гиперемия кожи
в  поднижнече-
люстной и под-
подбородочной
областях. Рот
полуоткрыт. Язык
увеличен в разме-
рах, приподнят к
небу, сухой, покрыт
фибринозным
налетом,
бахромчатые
складки отечны,
часто  покрыты
фибринозным
налетом, видны
отпечатки зубов.
Подъязычные
складки инфиль-
трированы,
отечны, выбухают
выше коронок
зубов.

Болезнен-ное
ограни-ченное
открыва-ние рта
и движение
языка, затруднен-
ное болезнен-ное
жевание,
глотание и речь;
иногда
затруднен-ное
дыхание и
вынуж-денное
сидячее
положение

По протяжению в
смежные
анатомические
области: крыловидно-
нижнечелюстную,
околоушно-
жевательную, 
щечную,
окологлоточную,
корень языка,
поверхностные
пространства верхне-
бокового отдела
передней области
шеи, по влагалищу
основного сосудисто-
нервного пучка шеи и
далее по
периваскулярной
клетчатке - в глубокие
пространства верхне-
бокового отдела
передней области
шеи и передние и
задние пространства
шейного отдела
средостения;
лимфогенным путем

Флегмона
крыловидно-
нижнечелюстно-го,
окологлоточного,
заглоточного,
поднижнечелюст-
ного,
подподбородоч-
ного пространств,
корня языка,
сиалоаденит и
слюннокаменная
болезнь
поднижнечелюст-
ной слюнной
железы,
остеомиелит,
специфический
процесс, опухоли
тканей дна полости
рта,  лимфаденит

 

Наружные разрезы кожи в
поднижнечелюстном
треугольнике (по
показаниям – с двух
сторон), ниже нижнего
края нижней челюсти на
1,5- 2 см и параллельно
ему, длиной  не менее 5 -7
см, сочетая с
вертикальным срединным
разрезом кожи в
подподбородочной
области  длиной 2- 3 см
(рис. 3, 4). По показаниям
также проводятся
внутриротовые разрезы
слизистой оболочки дна
полости рта в области
челюстно-язычного
желобка.

При двустороннем
гнилостно- некротическом
процессе - целесообразно
проведение
«воротникообразного»
разреза кожи ниже
нижнего края нижней
челюсти на 1,5- 2 см и
параллельно ему (рис. 5).


fl4

fl5

Рис. 3.  Односторонние одонтогенные флегмоны дна полости рта в пределах только 2-х клетчаточных пространств или областей (поднижнечелюстное + подподбородочное пространства).

fl6 

Рис.  4.  Двухсторонняя одонтогенная флегмона дна полости рта в пределах только 3-х клетчаточных пространств или областей (поднижнечелюстные с двух сторон + подподбородочное пространства).
.

 fl7

Рис. 5.  Схема оперативного доступа при вскрытии  флегмоны  дна полости рта «воротникообразным» разрезом.

 

Нами изучен архивный материал гнойного отделения челюстно- лицевой хирургии «УЗ 11-ой клинической больницы г.Минска», на базе которого в период с 2008 по 2012 г.г. проходили стационарное специализированное лечение взрослые пациенты с одонтогенными флегмонами дна полости рта, околочелюстных тканей нижней челюсти, в том числе и с распространением их на область тканей шеи. При этом изучались: распространенность и локализация гнойного процесса в области дна полости рта (вовлечение   клетчаточных пространств дна полости рта и соседних смежных клетчаточных пространств или областей лица и шеи, варианты локализации флегмонозного процесса, с учетом вовлечения в него отдельных клетчаточных пространств и областей); характер его дальнейшего распространения в 3-х пространственных измерениях (односторонний, двусторонний, преимущественно горизонтальный (передний-задний; медиальный-латеральный), преимущественно вертикальный (верхний-нижний), смешанный) по протяженности с учетом особенностей анатомо- топографического взаимоотношения  вовлеченных в гнойно-воспалительный процесс клетчаточных пространств и выявлением преимущественного вектора распространения флегмонозного процесса, т.е. в каком направлении флегмона может распространяться контактным путем с частотой не менее 50% случаев [Л.И.Тесевич, Н.Н.Черченко, 2013, 2014].
В 2008- 2012 г.г. в гнойном отделении челюстно- лицевой хирургии «УЗ 11-ой клинической больницы г. Минска» находилось на стационарном лечении - 8484 пациентов с гнойно-воспалительными процессами челюстно-лицевой области и шеи, из них 3930 (46,3%) – с одонтогенными процессами. У 465 (11,8%)  из них отмечались одонтогенные флегмоны околочелюстных тканей нижней челюсти, в том числе и с распространением их на область тканей шеи (309 мужчин (66,4 %) 18-74 лет и 156 женщин (33,6 %) 20-84 лет). Из них у 201 (43,2%) пациента диагностированы флегмоны дна полости рта, в том числе и с дальнейшим распространением на соседние смежные клетчаточные пространства или области. Сводные результаты исследований приведены в таблице 2.

Таблица 2. Частота вовлечения отдельных клетчаточных пространств дна полости рта и соседних смежных клетчаточных пространств или областей в зависимости от распространенности одонтогенного флегмонозного процесса


Распростра-
ненность
флегмоноз-
ного
процесса

 

Количество
больных  (%
от  всего
количества
больных)

Общее
количество
вовлеченных
пространств 
и областей  в
группе (% от 
всего
количества 
случаев)

Топографическая локализация клетчаточного пространства или области, вовлеченного в одонтогенный флегмонозный процесс

Дно полости рта

Распространение на соседние смежные клетчаточные пространства или области

Поднижнечелюстное
Количество случаев (%
от общего количества в
группе)

Подподбородочное
Количество
случаев (% от
общего количества
в группе)

Корень
языка
Количество
случаев (%
от общего
количества
в группе)

Крыловидно-нижнече-
люстное Количество
случаев (% от общего
количества в группе)

Окологлоточное
Количество случаев (% от
общего количества в
группе)

Околоушно-
жевательное
Количество случаев (%
от общего количества в
группе)

Щечная
Количество случаев (%
от общего количества в
группе)

Зачелюстное
Количество случаев (%
от общего количества в
группе)

Поверхностные
верхне-боково-го
отдела передней
области шеи
Количество случаев (%
от       общего
количества в группе)

одностороннее

с другой
стороны

непарное

непарное

одностороннее

с другой
стороны

одностороннее

с другой
стороны

одностороннее

с другой
стороны

одностороннее

с другой
стороны

одностороннее

с другой
стороны

одностороннее

с другой
стороны

Группа 1:
Односторон-
няя
флегмона
дна полости
рта

150 (74,6%)

361 (63,9%)

150 (41,6%)

0

150 (41,6%)

5 (1,4%)

27 (7,5%)

0

11 (3,0%)

0

9 (2,5%)

0

2 (0,5%)

0

0

0

7 (1,9%)

0

Группа 2:
Двухсторон-
няя
флегмона
дна полости
рта

51 (25,4%)

204 (36,1%)

51 (25%)

51 (25%)

51 (25%)

6 (2,9%)

15 (7,3%)

4 (2,0%)

13 (6,3%)

4 (2,0%)

1 (0,5%)

0

1 (0,5%)

0

0

0

4 (2,0%)

3 (1,5%)

ВСЕГО:

201 (100%)

565 (100%)

201 (35,7%)

51 (9,0%)

201 (35,7%)

11 (1,9%)

42 (7,4%)

4  (0,7%)

24 (4,2%)

4 (0,7%)

10 (1,8%)

0

3  (0,5%)

0

0

0

11 (1,9%)

3 (0,5%)

 

    Флегмоны дна полости рта (в различных вариантах их локализации и распространения) составляют до 43% от всех случаев одонтогенных остеофлегмон околочелюстных тканей нижней челюсти. В 74,6%   случаев отмечалась односторонняя локализация  одонтогенных остеофлегмон дна полости рта, а в 25,4% случаев флегмонозный процесс контактным путем распространялся на другую сторону тканей дна полости рта (Л.И.Тесевич, Н.Н.Черченко, 2014). При этом частота вовлечения контактным путем основных клетчаточных пространств дна полости рта и соседних смежных пространств и областей при различных вариантах  одонтогенных остеофлегмон дна полости рта составила: поднижнечелюстного – 44,7% (в том числе в 9,0% случаев - с двусторонним поражением); подподбородочного -  35,7%; крыловидно-нижнечелюстного – 8,1% (в том числе в 0,7% случаев - с двусторонним поражением); окологлоточного – 4,9% (в том числе в 0,7% случаев - с двусторонним поражением); корня языка – 1,9%; околоушно-жевательного – 1,8%; щечного – 0,5%;  зачелюстного – 0%;  поверхностных верхне-бокового отдела передней области шеи  - 2,4% (в том числе  в  0,5% случаев - с двусторонним поражением) от всех случаев локализации при таких флегмонах, соответственно.
1-ю группу (табл. 3, рис. 3) составили 150 больных с односторонними одонтогенными остеофлегмонами дна полости рта (74,6% от всех случаев остеофлегмон дна полости рта) со 100% поражением поднижнечелюстного и подподбородочного клетчаточных пространств. При этом  в 24,0% случаев отмечалось дальнейшее распространение флегмонозного процесса на соседние смежные клетчаточные пространства или области (в различных его вариантах).  Наиболее часто в гнойно-воспалительный процесс в такой ситуации вовлекались крыловидно-нижнечелюстное и окологлоточное клетчаточные пространства (у 18,0% и 7,35% больных этой группы, соответственно), а дальнейшее распространение на поверхностные пространства верхне-бокового
отдела передней области шеи отмечалось у 4,7% больных этой группы.


Таблица 3.
Частота вариантов распространения односторонних одонтогенных флегмон в тканях дна полости рта с вовлечением соседних смежных клетчаточных пространств или областей


Локализация флегмонозного процесса (клетчаточные пространства или области)

Количество больных (%
от общего количества больных в группе)

Группа 1: Односторонняя флегмона дна полости рта  (поднижнечелюстное + подподбородочное)

 

 

 

 

 

 

 

Вовлеченные  соседние смежные клетчаточные пространства или области

Без вовлечения соседних смежных клетчаточных пространств или областей

114 (76,0%)

корня языка

2  (1,3%)

околоушно-жевательная

3  (2,0%)

 крыловидно-нижнечелюстное

14 (9,2%)

поверхностное верхне-бокового отдела передней области
шеи с одной стороны

1 (0,7%)

крыловидно-нижнечелюстное +  окологлоточное

4 (2,7%)

околоушно-жевательная + щечная

1 (0,7%)

крыловидно-нижнечелюстное + поверхностное верхне-
бокового отдела передней области шеи с одной стороны

1 (0,7%)

околоушно-жевательная + поверхностное верхне-бокового
отдела передней области шеи с одной стороны

2 (1,3%)

крыловидно-нижнечелюстное +  окологлоточное + 
околоушно-жевательная

2 (1,3%)

крыловидно-нижнечелюстное +  окологлоточное + 
щечная

1 (0,7%)

крыловидно-нижнечелюстное + окологлоточное +
поверхностное верхне-бокового отдела передней области
шеи с одной стороны

1 (0,7%)

крыловидно-нижнечелюстное + корня языка +
окологлоточное + поверхностное верхне-бокового отдела
передней области шеи с одной стороны

2 (1,3%)

крыловидно-нижнечелюстное +  околоушно-жевательная
+ поверхностное верхне-бокового отдела передней
области шеи с одной стороны

1 (0,7%)

корня языка + крыловидно-нижнечелюстное + 
окологлоточное

1 (0,7%)

Всего:

150 (100%)

 

Таким образом, преимущественными  векторами распространения флегмонозного процесса контактным путем на начальной стадии формирования односторонней одонтогенной остеофлегмоны дна полости рта являлись: вертикальный нижний (в поднижнечелюстное клетчаточное пространство) с последующим  горизонтальным передним (в подподбородочное клетчаточное пространство) (до 100% всех случаев соответственно).  При дальнейшем одностороннем распространении первоначального флегмонозного процесса преимущественным  вектором становится горизонтальный задне- внутренний (в крыловидно-нижнечелюстное пространство) – до 75,0% всех случаев такого развития событий в этой группе.
2-ю группу (табл. 4, рис. 4) составили 51 больной с двухсторонними одонтогенными остеофлегмонами дна полости рта (25,4% от всех случаев остеофлегмон дна полости рта) со 100% поражением подподбородочного и поднижнечелюстных с двух сторон клетчаточных пространств. При этом  уже в 41,2% случаев отмечалось дальнейшее распространение флегмонозного процесса на соседние смежные клетчаточные пространства или области (в различных его вариантах). Наиболее часто в гнойно-воспалительный процесс в такой ситуации вовлекались крыловидно-нижнечелюстное и окологлоточное клетчаточные пространства (у 29,4% и 25,5% больных этой группы, соответственно), а дальнейшее распространение на поверхностные пространства верхне-бокового отдела передней области шеи отмечалось у 7,8% больных этой группы.
Таким образом, преимущественным  вектором  дальнейшего распространения контактным путем первоначального одностороннего флегмонозного процесса при   формирования двухсторонней одонтогенной остеофлегмоны дна полости рта являлся: горизонтальный задний (при распространении процесса из подподбородочного клетчаточного пространства в поднижнечелюстное на другую сторону (до 100% всех случаев).  При дальнейшем  распространении  двустороннего флегмонозного процесса дна

 

Таблица 4.
Частота вариантов распространения двухсторонних одонтогенных флегмон в тканях дна полости рта с вовлечением соседних смежных клетчаточных пространств или областей


Локализация флегмонозного процесса (клетчаточные пространства или области)

Количество больных (%
от общего количества больных в группе)

Группа 2: Двухсторонняя флегмона дна полости рта  (поднижнечелюстные с двух сторон +подподбородочное)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Вовлеченные  соседние смежные клетчаточные пространства или        области

Без вовлечения соседних смежных клетчаточных пространств или областей

30 (58,8%)

корня языка

2 (3,9%)

крыловидно-нижнечелюстное с одной стороны 

2 (3,9%)

поверхностное верхне-бокового отдела передней области
шеи с одной стороны

1 (2,0%)

поверхностное верхне-бокового отдела передней области
шеи с другой стороны

1 (2,0%)

крыловидно-нижнечелюстное с одной стороны + 
окологлоточное с одной стороны

5 (9,8%)

корня языка + крыловидно-нижнечелюстное с одной
стороны +  окологлоточное с одной стороны

2 (3,9%)

корня языка + крыловидно-нижнечелюстное с одной
стороны +  окологлоточное с одной стороны  +
поверхностное верхне-бокового отдела передней области
шеи с одной стороны

1 (2,0%)

крыловидно-нижнечелюстное с одной стороны + 
окологлоточное с одной стороны  + поверхностное
верхне-бокового отдела передней области шеи с одной
стороны

1 (2,0%)

корня языка + поверхностное верхне-бокового отдела
передней области шеи с другой стороны

1 (2,0%)

поверхностные верхне-боковых отделов передней области
шеи с двух сторон

1 (2,0%)

крыловидно-нижнечелюстные с двух сторон +  
окологлоточные с двух сторон

3 (5,7%)

крыловидно-нижнечелюстные с двух сторон + 
окологлоточные с двух сторон + щечная с одной стороны
+ околоушно-жевательная с одной стороны

1 (2,0%)

Всего:

51 (100%)

 

полости рта преимущественным  вектором становится односторонний горизонтальный задне- внутренний (в крыловидно-нижнечелюстное и окологлоточное пространства) – до 71,4% и 61,9% всех случаев такого развития событий в этой группе, соответственно.
По нашим данным (Л.И.Тесевич, Н.Н.Черченко, 2013, 2014) частота распространения контактным путем одонтогенных флегмон клетчаточных пространств околочелюстных тканей нижней челюсти и шеи в среднем составила: в пределах только одного клетчаточного пространства или области – 30,1%;  в пределах только двух пространств – 45,8%;  только трех пространств -  14,4%;   только четырех пространств – 3,9%;  пяти и более – 4,3%;  развитие медиастинита шейного отдела средостения -  1,5%   от всех вариантов локализации таких флегмон.          
Теоретически в дальнейшем такой флегмонозный процесс может распространяться контактным путем во все смежные анатомические области лица и шеи, однако на практике выявляется определенная закономерность в его дальнейшем прогрессировании. Для характеристики такого разлитого флегмонозного процесса челюстно-лицевой области мы также применили новый термин -  преимущественный вектор распространения, который обозначает в каком направлении флегмона может распространяться контактным путем с частотой не менее 50% случаев (Л.И.Тесевич, Н.Н.Черченко, 2013).
Преимущественными  векторами распространения контактным путем разлитых одонтогенных флегмон в клетчаточных пространствах околочелюстных тканей нижней челюсти и шеи являлись: 

  • для флегмон с поражением только двух клетчаточных пространств (табл. 5, рис. 3) - вертикальный- нижний (в поднижнечелюстное пространство), горизонтальный- передний (в подподбородочное пространство) (до 92,0%; 54,9%  всех случаев соответственно);


Таблица 5. Распространенность и варианты локализации одонтогенных флегмон околочелюстных тканей нижней челюсти и шеи в пределах только 2-х клетчаточных пространств или областей.


Локализация флегмонозного процесса (клетчаточные пространства или области)

Количество больных (%
от общего количества больных в группе)

Односторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстное + подподбородочное)

114 (53,5%)

Односторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстное + крыловидно-нижнечелюстное)

59 (27,6%)

Крыловидно-нижнечелюстное + окологлоточное 

6 (2,8%)

Поднижнечелюстное + околоушно-жевательная

18 (8,5%)

Поднижнечелюстное + щечная 

1 (0,5%)

Поднижнечелюстное + поверхностное верхне-бокового отдела передней области шеи с одной стороны

4 (1,9%)

Крыловидно-нижнечелюстное + околоушно-жевательная 

4 (1,9%)

Крыловидно-нижнечелюстное + зачелюстное 

1 (0,5%)

Околоушно-жевательная + щечная 

2 (0,9%)

Подподбородочное + корня языка

3 (1,4%)

Щечная  + подвисочная ямка

1 (0,5%)

Всего:

213 (100%)

  • для флегмон  с поражением только трех клетчаточных пространств (табл. 6, рис. 4, 5) - вертикальный- нижний (в поднижнечелюстное пространство), горизонтальный- передний (в подподбородочное пространство) (до 98,5%; 74,6% всех случаев соответственно) с 44,7% вероятностью перехода на противоположную сторону через подподбородочное клетчаточное пространство с последующим горизонтальным– задним направлением распространения процесса в поднижнечелюстное пространство;
  •  для флегмон  с поражением только четырех клетчаточных пространств  (табл. 7, рис. 6) - вертикальный- нижний (в поднижнечелюстное пространство), горизонтальный- передний (в подподбородочное пространство) и задне- внутренний  (крыловидно-нижнечелюстное пространство) (до 94,4%; 72,2%; 61,1%  всех случаев соответственно) с 33,3% вероятностью перехода на противоположную сторону через подподбородочное клетчаточное пространство с

fl8 

Рис. 5. Распространенная одонтогенная флегмона околонижнечелюстных тканей с поражением только 3-х клетчаточных пространств: односторонняя флегмона дна полости рта слева (поднижнечелюстное + подподбородочное пространства) с распространением в крыловидно-нижнечелюстное пространство.

Таблица 6. Распространенность и варианты локализации одонтогенных флегмон околочелюстных тканей нижней челюсти и шеи в пределах только 3-х клетчаточных пространств или областей.


Локализация флегмонозного процесса (клетчаточные пространства или области)

Количество больных (%
от общего количества больных в группе)

Односторонняя флегмона дна полости рта (поднижне-челюстное + подподбородочное + корня языка)

2 (3,0%)

Односторонняя флегмона дна полости рта (поднижне-челюстное + подподбородочное) + околоушно-жевательная

3 (4,5%)

Односторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстное + подподбородочное +  крыловидно-нижнечелюстное)

14 (20,9%)

Односторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстное +  крыловидно-нижнечелюстное) + околоушно-жевательная

4 (6,0%)

Односторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстное +  крыловидно-нижнечелюстное) +  окологлоточное

9 (13,4%)

Односторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстное +  крыловидно-нижнечелюстное) +  подвисочная ямка

1 (1,5%)

Односторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстное +  крыловидно-нижнечелюстное) + поверхностное верхне-бокового отдела передней области шеи с одной стороны

1 (1,5%)

Односторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстное +  крыловидно-нижнечелюстное) + щечная 

1 (1,5%)

Односторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстное + подподбородочное) + поверхностное верхне-бокового отдела передней области шеи с одной стороны

1 (1,5%)

Односторонние крыловидно-нижнечелюстное + щечная + зачелюстное 

1 (1,5%)

Двухсторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстные с двух сторон + подподбородочное)

30 (44,7%)

Всего

67 (100%)

последующим горизонтальным– задним направлением распространения процесса в поднижнечелюстное пространство и к корню языка (это свидетельствует о том, что гнойно- воспалительный процесс приобретает быстро нарастающий разно векторный характер распространения);

  • для флегмон с поражением пяти и более клетчаточных пространств (табл.8, рис. 7) -   вертикальный- нижний (в поднижнечелюстное пространство и поверхностное пространство верхне-бокового отдела передней области шеи), горизонтальный (передний (в подподбородочное пространство), задне- внутренний (в крыловидно-нижнечелюстное и окологлоточное пространства)), (до 100% и 50%; 90,0%; 85,0% и 70,0%

Таблица 7. Распространенность и варианты локализации одонтогенных флегмон околочелюстных тканей нижней челюсти и шеи в пределах только 4-х клетчаточных пространств или областей.


Локализация флегмонозного процесса (клетчаточные пространства или области)

Количество больных (%
от общего количества больных в группе)

Односторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстное + подподбородочное + крыловидно-нижнечелюстное) +  окологлоточное

4 (22,4%)

Односторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстное + подподбородочное) + околоушно-жевательная + щечная

1 (5,5%)

Односторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстное + подподбородочное + крыловидно-нижнечелюстное) + поверхностное верхне-бокового отдела передней области шеи с одной стороны

1 (5,5%)

Односторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстное + подподбородочное) + околоушно-жевательная + поверхностное верхне-бокового отдела передней области шеи с одной стороны

1 (5,5%)

Односторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстное +  крыловидно-нижнечелюстное) + окологлоточное + околоушно-жевательная

1 (5,5%)

Односторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстное +  крыловидно-нижнечелюстное) + околоушно-жевательная + щечная

1 (5,5%)

Односторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстное +  крыловидно-нижнечелюстное) + щечная + подвисочная ямка

1 (5,5%)

 Односторонние поднижнечелюстное + щечная + подвисочная ямка + височная

1 (5,5%)

Односторонние крыловидно-нижнечелюстное + щечная + подвисочная ямка + височная

1 (5,5%)

Двухсторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстные с двух сторон + подподбородочное +  корня языка)

2 (11,3%)

Двухсторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстные с двух сторон + подподбородочное + одностороннее крыловидно-нижнечелюстное)

2 (11,3%)

Двухсторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстные с двух сторон + подподбородочное) + поверхностное верхне-бокового отдела передней области шеи с одной стороны

1 (5,5%)

Двухсторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстные с двух сторон + подподбородочное) + поверхностное верхне-бокового отдела передней области шеи с другой стороны

1 (5,5%)

Всего

18 (100%)

 fl9

Рис. 6. Распространенная одонтогенная флегмона околонижнечелюстных тканей в пределах только 4-х клетчаточных пространств или областей: двусторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстные с двух сторон + подподбородочное пространства) с распространением в корень языка.

 

Таблица 8. Распространенность и варианты локализации одонтогенных флегмон околочелюстных тканей нижней челюсти и шеи в пределах 5-ти и более клетчаточных пространств или областей.


Локализация флегмонозного процесса (клетчаточные пространства или области)

Количество больных (%
от общего количества больных в группе)

Односторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстное + подподбородочное + крыловидно-нижнечелюстное) +  окологлоточное +  околоушно-жевательная

1 (5,0%)

Односторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстное + подподбородочное + крыловидно-нижнечелюстное) +  окологлоточное +  щечная + подвисочная ямка

1 (5,0%)

Односторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстное + подподбородочное + крыловидно-нижнечелюстное) + окологлоточное + поверхностное верхне-бокового отдела передней области шеи с одной стороны

1 (5,0%)

Односторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстное + подподбородочное + крыловидно-нижнечелюстное + корня языка) + окологлоточное + поверхностное верхне-бокового отдела передней области шеи с одной стороны

2 (10,0%)

Односторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстное + подподбородочное + крыловидно-нижнечелюстное) +  околоушно-жевательная + поверхностное верхне-бокового отдела передней области шеи с одной стороны

1 (5,0%)

Односторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстное + подподбородочное) +  околоушно-жевательная + височная + поверхностное верхне-бокового отдела передней области шеи с одной стороны

1 (5,0%)

Односторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстное + крыловидно-нижнечелюстное) +  щечная + подвисочная ямка+ височная

1 (5,0%)

Односторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстное + крыловидно-нижнечелюстное) +  околоушно-жевательная + подвисочная ямка + поверхностное верхне-бокового отдела передней области шеи с одной стороны

1 (5,0%)

Двухсторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстные с двух сторон + подподбородочное + крыловидно-нижнечелюстное с одной стороны) +  окологлоточное с одной стороны

3 (15,0%)

Двухсторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстные с двух сторон + подподбородочное + корня языка + крыловидно-нижнечелюстное с одной стороны) +  окологлоточное с одной стороны

1 (5,0%)

Двухсторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстные с двух сторон + подподбородочное + корня языка + крыловидно-нижнечелюстное с одной стороны) +  окологлоточное + поверхностное верхне-бокового отдела передней области шеи с одной стороны

1 (5,0%)

Двухсторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстные с двух сторон + подподбородочное + крыловидно-нижнечелюстное с одной стороны) +  окологлоточное + поверхностное верхне-бокового отдела передней области шеи с одной стороны

1 (5,0%)

Продолжение таблицы 8.

Двухсторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстные с двух сторон + подподбородочное +  корня языка) + поверхностное верхне-бокового отдела передней области шеи с другой стороны

1 (5,0%)

Двухсторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстные с двух сторон + подподбородочное) + поверхностные верхне-боковых отделов передней области шеи с двух сторон

1 (5,0%)

Двухсторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстные с двух сторон + подподбородочное + крыловидно-нижнечелюстные с двух сторон) +  окологлоточные с двух сторон

3 (15,0%)

Всего

20 (100%)

 fl10

Рис. 7. Распространенная одонтогенная флегмона околонижнечелюстных тканей с поражением пяти и более клетчаточных пространств: односторонняя флегмона дна полости рта справа (поднижнечелюстное + подподбородочное пространства) с распространением в корень языка, в крыловидно-нижнечелюстное, в окологлоточное и поверхностные верхне-бокового отдела передней области шеи  пространства.

всех случаев соответственно) с 55,0% вероятностью перехода на противоположную сторону через подподбородочное клетчаточное пространство с последующим горизонтальным– задним направлением распространения процесса в поднижнечелюстное пространство и к корню языка (с вероятностью до 55,0% и 25% соответственно) (очевидно, что гнойно- воспалительный процесс сразу приобретает стремительно нарастающий характер с нижним и внутренним (в крыловидно-нижнечелюстное и окологлоточное пространства) вектором распространения флегмонозного процесса и может угрожать развитием в дальнейшем одонтогенного медиастинита шейного отдела средостения - вероятность развития в дальнейшем одонтогенного медиастинита шейного отдела средостения у таких больных составила до  33,3% случаев);

  • при развитии  медиастинита шейного отдела средостения (табл. 9, рис. 8) - вертикальный- нижний (в поднижнечелюстное пространство), горизонтальный (передний (в подподбородочное пространство), задний- внутренний (в крыловидно-нижнечелюстное и окологлоточное пространства)) (до 100%; 85,7%; 100% и 100% всех случаев соответственно) с последующим вертикальным- нижним (в глубокие пространства верхне-бокового отдела передней области шеи и шейного отдела средостения) в 100% случаев, с 57,1% вероятностью перехода на противоположную сторону через подподбородочное клетчаточное пространство (с последующим горизонтальным– задним направлением распространения процесса в поднижнечелюстное пространство), а также в 71,4% через глубокие клетчаточные пространства передней области шеи.

Таблица 9. Распространенность и варианты локализации одонтогенных флегмон околочелюстных тканей нижней челюсти и шеи при развитии медиастинита шейного отдела средостения.


Локализация флегмонозного процесса (клетчаточные пространства или области)

Количество больных (%
от общего количества больных в группе)

Односторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстное + подподбородочное + корня языка +крыловидно-нижнечелюстное) +  окологлоточное + глубокие верхне-бокового отдела передней области шеи с одной стороны + передние шейного отдела средостения

1 (14,3%)

Односторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстное + крыловидно-нижнечелюстное) +  окологлоточное с одной стороны + глубокие верхне-боковых отделов передней области шеи с двух сторон + передне-задние шейного отдела средостения

1 (14,3%)

Односторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстное + подподбородочное + крыловидно-нижнечелюстное) +  окологлоточное + околоушно-жевательная с одной стороны + глубокие верхне-боковых отделов передней области шеи с двух сторон + передне-задние шейного отдела средостения

1 (14,3%)

Двухсторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстные с двух сторон + подподбородочное + корня языка + крыловидно-нижнечелюстное с одной стороны) +  окологлоточное с одной стороны  + глубокие верхне-бокового отдела передней области шеи с одной стороны + передние шейного  отдела средостения

1 (14,3%)

Двухсторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстные с двух сторон + подподбородочное + крыловидно-нижнечелюстное с одной стороны) +  окологлоточное с одной стороны  + глубокие верхне-боковых отделов передней области шеи с двух сторон + передние шейного отдела средостения

2 (28,5%)

Двухсторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстные с двух сторон + подподбородочное +крыловидно-нижнечелюстные с двух сторон) +  окологлоточные с двух сторон + подвисочная ямка с одной стороны + височная с одной стороны + щечная с одной стороны + околоушно-жевательная с одной стороны + глубокие и поверхностные верхне-боковых отделов передней области шеи с двух сторон + передне-задние шейного отдела средостения

1 (14,3%)

Всего

7 (100%)

 fl11 
fl12

Рис.8.  Распространенная одонтогенная флегмона околонижнечелюстных тканей с развитием переднего шейного медиастинита: двусторонняя флегмона дна полости рта, корня языка, окологлоточных и крыловидно-нижнечелюстных пространств, передне-боковых отделов шеи  и переднего пространства шейного  отдела средостения.
При этом в зависимости от преимущественного вектора распространения контактным путем одонтогенных флегмон в околочелюстных тканях нижней челюсти и шеи, наиболее часто первыми в гнойно-воспалительный процесс вовлекались следующие клетчаточные пространства: при флегмоне только одного пространства – поднижнечелюстное  (81,4%);  только двух пространств - поднижнечелюстное (92,0%) и крыловидно-нижнечелюстное (32,9%);   только трех пространств -  поднижнечелюстное (98,5%) и крыловидно-нижнечелюстное (46,3%); только четырех пространств - поднижнечелюстное (94,4%), крыловидно-нижнечелюстное (61,1%) и околоушно-жевательное или щечное (38,8%);   пяти и более пространств - поднижнечелюстное (100%), крыловидно-нижнечелюстное (85,0%) и околоушно-жевательное или щечное (20,0%-25,0%);  при  медиастинитах шейного отдела средостения - поднижнечелюстное (100%), крыловидно-нижнечелюстное (100%) и околоушно-жевательное (28,6%).
Такие особенности распространения флегмонозного процесса контактным путем, по нашему мнению, обусловлены вирулентностью патогенной одонтогенной микрофлоры; влиянием силы тяжести гнойного инфильтрата в зависимости от вертикального или горизонтального положения головы больного;  наличием анатомических структур (отрогов клетчатки и фасций, сосудов, нервов с сопровождающей их клетчаткой), способствующих сообщению соседних клетчаточных пространств головы и шеи.  При этом из-за выраженного коллатерального отека такой клетчатки «анатомо-топографические ворота» между соседними  пространствами становятся шире, что увеличивает вероятность дальнейшего распространения  разлитого гнойно-воспалительного процесса.
В практическом аспекте диагностики, в связи с этим, при подозрении на вовлечение в одонтогенный флегмонозный процесс 4-х и более клетчаточных пространств околочелюстных тканей нижней челюсти целесообразно решить вопрос о проведении  у пациента ядерно- магнитно- резонансной компъютерной томографии (или рентгенокомпъютерной томографии) тканей дна полости рта и шеи с целью уточнения преимущественного вектора распространения гнойно- воспалительного процесса и определения объема необходимых оперативных мероприятий для предупреждения его дальнейшего распространения.  При проведении хирургической обработки  гнойного очага уровень классических оперативных доступов (разрезов) целесообразно смещать в сторону преимущественного вектора распространения флегмонозного процесса так, чтобы из него можно было выйти на гнойно- воспалительный инфильтрат клетчаточного пространства без образования затеков и карманов. С этой же целью целесообразно  использовать и дополнительные контрапертурные разрезы, а также одновременно сочетать пассивные и активные методы дренирования гнойных флегмонозных очагов.  Больному с односторонней локализацией флегмонозного процесса целесообразно лежать в постеле на боку на стороне поражения.
Тяжелые осложнения разлитых флегмон околочелюстных тканей области нижней челюсти:

  • Одонтогенный медиастинит.
  • Тромбофлебит вен лица.
  • Тромбоз пещеристого синуса твердой мозговой оболочки.
  • Менингоэнцефалит.
  • Абсцесс головного мозга.
  • Абсцесс легкого.
  • Сепсис.

Профилактика возникновения флегмон, а также их осложнений, заключается в своевременной санации полости рта: своевременном лечении кариеса  и его осложнений, а также ликвидации очагов одонтогенной и стоматогенной инфекции в организме, строгом соблюдении правил асептики и антисептики при выполнении всех диагностических и лечебных манипуляций

Наши новые услуги

Консультация психолога

Консультация психолога

Новинка! Теперь в нашей больнице вы можете получить следующие услуги психолога:

подробнее

Витамин Д и гормоны щитовидной железы

Витамин Д и гормоны щитовидной железы

Забор крови производиться с 8:30 до 10:00 в будние дни. Результат анализа можно будет забрать в тот же день после  14:00.

подробнее

Грязелечение фульвовой грязью «Белфульвомед» впервые в Минске

Грязелечение фульвовой грязью «Белфульвомед» впервые в Минске

Предлагаем посетить процедуры грязелечения лечебно-профилактической фульвовой грязью «БЕЛФУЛЬВОМЕД».

подробнее

Кинезиотейпирование

Кинезиотейпирование

Метод кинезиотейпирования является новым направлением в восстановительной медицине

подробнее

Межрайонный консультативный ЛОР-кабинет

Межрайонный консультативный ЛОР-кабинет

Предлагаем услуги консультации высококвалифицированных специалистов

подробнее

«Vacumed» - аппарат для импульсной ударно-волновой вакуумной терапии

«Vacumed» - аппарат для импульсной ударно-волновой вакуумной терапии

Vacumed» - передовая технология в борьбе против сосудистых заболеваний.

подробнее

Роботизированная система  для реабилитации дистальных отделов верхних конечностей AMADEO

Роботизированная система для реабилитации дистальных отделов верхних конечностей AMADEO

Для пациентов, перенёсших острое нарушение мозгового кровообращения, нейрохирургические операции...

подробнее

Мы на карте

Проезд: до остановки "11-я больница" авт. № 53, 48, 88с, 148с
до остановки "Площадь Казинца" авт. № 107, 40, 30с, 104, 97, 28, 82с, 114с; тр. 27, 19
далее автобус № 48, 148с до остановки "11-я больница" или пешком