220108 г. Минск, улица Корженевского, д.4

Версия для слабовидящих

Распространенные (разлитые) одонтогенные флегмоны в околочелюстных тканях области нижней челюсти и шеи

Тесевич Л.И., доцент кафедры челюстно-лицевой хирургии БГМУ

Черченко Н.Н., доцент кафедры челюстно-лицевой хирургии БГМУ

Рудая Е.В., зав. отделением челюстно-лицевой хирургии (гнойного) «УЗ 11-ой городской клинической больницы г. Минска»

Ланец И.В., врач отделения челюстно-лицевой хирургии (гнойного) «УЗ 11-ой городской клинической больницы г. Минска»

Одонтогенные флегмоны в околочелюстных тканях области нижней челюсти и шеи, которые локализуются в пределах только 1-го клетчаточного пространства или области,  встречаются только в 30,1% случаев (Л.И.Тесевич, Н.Н.Черченко, 2013). Гнойно- воспалительный флегмонозный процесс, поражающий 2 и более анатомические области мягких  тканей челюстно- лицевой области или шеи, является  уже распространенным (разлитым.)

В связи с этим, флегмона дна полости рта также представляет собой распространенный гнойный процесс, поражающий в различных сочетаниях клетчаточные пространства и области околонижнечелюстных  тканей дна полости рта. Причиной возникновения одонтогенных флегмон в тканях дна полости рта чаще всего являются остеомиелиты нижней челюсти, обусловленные наличием очагов острой или хронической одонтогенной инфекции в виде различных форм верхушечных или маргинальных периодонтитов зубов (чаще в области моляров и премоляров, реже- фронтальной группы зубов)[О.П.Чудаков, Н.Н.Черченко, Л.И.Тесевич, А.В.Глинник, 2003].

Одонтогенные остеофлегмоны дна полости рта формируются в течение первых 3-5 суток от начала заболевания. Ведущая роль в таком агрессивном развитии флегмонозного процесса принадлежит вирулентности микробного одонтогенного фактора (в настоящее время чаще всего из очага гнойного воспаления высеваются: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis; Streptococcus  viridans;.  Klebsiella pneumoniae), которые по своей сути являясь сапрофитными представителями микрофлоры полости рта, в значительной степени адаптированы  к защитным иммунным механизмам  организма больного, с нарастающей тенденцией  выделения штаммов аэробных и анаэробных микроорганизмов (ассоциативная микрофлора), резистентных к антибиотикам [А.В.Глинник, Л.И.Тесевич, Н.Н.Черченко, 2012; С.И.Миранович, Е.В.Петровский, 2013; С.Ф.Писарик, Л.А.Лунева, А.А.Бондаровец, 2012].

Наиболее частым путем  проникновения и дальнейшего распространения  инфекции из одонтогенных очагов  нижней челюсти в окружающие ткани дна полости рта  является контактный, т.е. вовлечение в гнойный воспалительный процесс по протяжению непосредственно прилежащих друг к другу клетчаточных пространств и анатомических областей [С.Л.Кабак, 2000; А.А.Бондаровец, Л.И.Тесевич, 2008; Л.И.Тесевич, Н.Н.Черченко, 2013]. Очевидно, что топографо-анатомические особенности взаимоотношения этих клетчаточных пространств и областей создают возможность для дальнейшего распространения такого флегмонозного процесса и должны учитываться при диагностике и лечении больных с такой патологией (рис. 1, 2).

Клинико-анатомическая характеристика флегмоны дна полости рта приведена в таблице 1.

 fl1

Рис.1. Топографо- анатомическое строение тканей дна полости рта (Цит. По: Атлас анатомии человека / Ф.Неттер: (пер. с англ./  под ред. Проф. Н.О.Бартоша).- М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003.- 2-е изд. - 553 с.).

fl2

а)

fl3

Б)

Рис.2. Топографо- анатомическое строение и взаимоотношение тканей дна полости рта и шеи (Цит. По: Атлас анатомии человека / Ф.Неттер: (пер. с англ./  под ред. Проф. Н.О.Бартоша).- М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003.- 2-е изд. - 553 с.): а) вид сбоку; б) вид спереди.

 

 

Таблица 1
Клинико-анатомическая характеристика флегмоны дна полости рта (рис. 3, 4)


Границы анатомической
области, фасциального
пространства

Основные
источники и пути
инфицирования

Местные признаки
процесса

Функциональные
нарушения

Пути дальнейшего
распространения
инфекции

Дифференциальная
диагностика

Оперативный доступ

1

2

3

4

5

6

7

Верхняя - слизистая
оболочка дна полости
рта;

нижняя - кожа правой
и левой
поднижнечелюстных
областей и
подподбородочного
треугольника;

задняя – корень языка и
мышцы,
прикрепляющиеся к
шиловидному отростку,
заднее брюшко
двубрюшной мышцы;

передненаружная
внутренняя поверхность
тела нижней челюсти.

(Дно полости рта имеет
два этажа
: верхний,
расположенный над
челюстно- подъязычной
мышцей, и нижний,
находящийся под ней.)

Очаги
одонтогенной
инфекции в
области  31-38,
41-48 зубов;
инфицирован-
ные раны,
гематомы;
некротические
стоматиты; по
протяжению
вторичное
поражение в
результате
распространения
гнойно-
воспалительно-го
процесса из
клетчаточных
пространств и
областей
околонижнече-
люстных тканей;
лимфогенным
путем.

Лицо одутловатое.
Разлитой
болезненный
инфильтрат,
выраженный отек
и гиперемия кожи
в  поднижнече-
люстной и под-
подбородочной
областях. Рот
полуоткрыт. Язык
увеличен в разме-
рах, приподнят к
небу, сухой, покрыт
фибринозным
налетом,
бахромчатые
складки отечны,
часто  покрыты
фибринозным
налетом, видны
отпечатки зубов.
Подъязычные
складки инфиль-
трированы,
отечны, выбухают
выше коронок
зубов.

Болезнен-ное
ограни-ченное
открыва-ние рта
и движение
языка, затруднен-
ное болезнен-ное
жевание,
глотание и речь;
иногда
затруднен-ное
дыхание и
вынуж-денное
сидячее
положение

По протяжению в
смежные
анатомические
области: крыловидно-
нижнечелюстную,
околоушно-
жевательную, 
щечную,
окологлоточную,
корень языка,
поверхностные
пространства верхне-
бокового отдела
передней области
шеи, по влагалищу
основного сосудисто-
нервного пучка шеи и
далее по
периваскулярной
клетчатке - в глубокие
пространства верхне-
бокового отдела
передней области
шеи и передние и
задние пространства
шейного отдела
средостения;
лимфогенным путем

Флегмона
крыловидно-
нижнечелюстно-го,
окологлоточного,
заглоточного,
поднижнечелюст-
ного,
подподбородоч-
ного пространств,
корня языка,
сиалоаденит и
слюннокаменная
болезнь
поднижнечелюст-
ной слюнной
железы,
остеомиелит,
специфический
процесс, опухоли
тканей дна полости
рта,  лимфаденит

 

Наружные разрезы кожи в
поднижнечелюстном
треугольнике (по
показаниям – с двух
сторон), ниже нижнего
края нижней челюсти на
1,5- 2 см и параллельно
ему, длиной  не менее 5 -7
см, сочетая с
вертикальным срединным
разрезом кожи в
подподбородочной
области  длиной 2- 3 см
(рис. 3, 4). По показаниям
также проводятся
внутриротовые разрезы
слизистой оболочки дна
полости рта в области
челюстно-язычного
желобка.

При двустороннем
гнилостно- некротическом
процессе - целесообразно
проведение
«воротникообразного»
разреза кожи ниже
нижнего края нижней
челюсти на 1,5- 2 см и
параллельно ему (рис. 5).


fl4

fl5

Рис. 3.  Односторонние одонтогенные флегмоны дна полости рта в пределах только 2-х клетчаточных пространств или областей (поднижнечелюстное + подподбородочное пространства).

fl6 

Рис.  4.  Двухсторонняя одонтогенная флегмона дна полости рта в пределах только 3-х клетчаточных пространств или областей (поднижнечелюстные с двух сторон + подподбородочное пространства).
.

 fl7

Рис. 5.  Схема оперативного доступа при вскрытии  флегмоны  дна полости рта «воротникообразным» разрезом.

 

Нами изучен архивный материал гнойного отделения челюстно- лицевой хирургии «УЗ 11-ой клинической больницы г.Минска», на базе которого в период с 2008 по 2012 г.г. проходили стационарное специализированное лечение взрослые пациенты с одонтогенными флегмонами дна полости рта, околочелюстных тканей нижней челюсти, в том числе и с распространением их на область тканей шеи. При этом изучались: распространенность и локализация гнойного процесса в области дна полости рта (вовлечение   клетчаточных пространств дна полости рта и соседних смежных клетчаточных пространств или областей лица и шеи, варианты локализации флегмонозного процесса, с учетом вовлечения в него отдельных клетчаточных пространств и областей); характер его дальнейшего распространения в 3-х пространственных измерениях (односторонний, двусторонний, преимущественно горизонтальный (передний-задний; медиальный-латеральный), преимущественно вертикальный (верхний-нижний), смешанный) по протяженности с учетом особенностей анатомо- топографического взаимоотношения  вовлеченных в гнойно-воспалительный процесс клетчаточных пространств и выявлением преимущественного вектора распространения флегмонозного процесса, т.е. в каком направлении флегмона может распространяться контактным путем с частотой не менее 50% случаев [Л.И.Тесевич, Н.Н.Черченко, 2013, 2014].
В 2008- 2012 г.г. в гнойном отделении челюстно- лицевой хирургии «УЗ 11-ой клинической больницы г. Минска» находилось на стационарном лечении - 8484 пациентов с гнойно-воспалительными процессами челюстно-лицевой области и шеи, из них 3930 (46,3%) – с одонтогенными процессами. У 465 (11,8%)  из них отмечались одонтогенные флегмоны околочелюстных тканей нижней челюсти, в том числе и с распространением их на область тканей шеи (309 мужчин (66,4 %) 18-74 лет и 156 женщин (33,6 %) 20-84 лет). Из них у 201 (43,2%) пациента диагностированы флегмоны дна полости рта, в том числе и с дальнейшим распространением на соседние смежные клетчаточные пространства или области. Сводные результаты исследований приведены в таблице 2.

Таблица 2. Частота вовлечения отдельных клетчаточных пространств дна полости рта и соседних смежных клетчаточных пространств или областей в зависимости от распространенности одонтогенного флегмонозного процесса


Распростра-
ненность
флегмоноз-
ного
процесса

 

Количество
больных  (%
от  всего
количества
больных)

Общее
количество
вовлеченных
пространств 
и областей  в
группе (% от 
всего
количества 
случаев)

Топографическая локализация клетчаточного пространства или области, вовлеченного в одонтогенный флегмонозный процесс

Дно полости рта

Распространение на соседние смежные клетчаточные пространства или области

Поднижнечелюстное
Количество случаев (%
от общего количества в
группе)

Подподбородочное
Количество
случаев (% от
общего количества
в группе)

Корень
языка
Количество
случаев (%
от общего
количества
в группе)

Крыловидно-нижнече-
люстное Количество
случаев (% от общего
количества в группе)

Окологлоточное
Количество случаев (% от
общего количества в
группе)

Околоушно-
жевательное
Количество случаев (%
от общего количества в
группе)

Щечная
Количество случаев (%
от общего количества в
группе)

Зачелюстное
Количество случаев (%
от общего количества в
группе)

Поверхностные
верхне-боково-го
отдела передней
области шеи
Количество случаев (%
от       общего
количества в группе)

одностороннее

с другой
стороны

непарное

непарное

одностороннее

с другой
стороны

одностороннее

с другой
стороны

одностороннее

с другой
стороны

одностороннее

с другой
стороны

одностороннее

с другой
стороны

одностороннее

с другой
стороны

Группа 1:
Односторон-
няя
флегмона
дна полости
рта

150 (74,6%)

361 (63,9%)

150 (41,6%)

0

150 (41,6%)

5 (1,4%)

27 (7,5%)

0

11 (3,0%)

0

9 (2,5%)

0

2 (0,5%)

0

0

0

7 (1,9%)

0

Группа 2:
Двухсторон-
няя
флегмона
дна полости
рта

51 (25,4%)

204 (36,1%)

51 (25%)

51 (25%)

51 (25%)

6 (2,9%)

15 (7,3%)

4 (2,0%)

13 (6,3%)

4 (2,0%)

1 (0,5%)

0

1 (0,5%)

0

0

0

4 (2,0%)

3 (1,5%)

ВСЕГО:

201 (100%)

565 (100%)

201 (35,7%)

51 (9,0%)

201 (35,7%)

11 (1,9%)

42 (7,4%)

4  (0,7%)

24 (4,2%)

4 (0,7%)

10 (1,8%)

0

3  (0,5%)

0

0

0

11 (1,9%)

3 (0,5%)

 

    Флегмоны дна полости рта (в различных вариантах их локализации и распространения) составляют до 43% от всех случаев одонтогенных остеофлегмон околочелюстных тканей нижней челюсти. В 74,6%   случаев отмечалась односторонняя локализация  одонтогенных остеофлегмон дна полости рта, а в 25,4% случаев флегмонозный процесс контактным путем распространялся на другую сторону тканей дна полости рта (Л.И.Тесевич, Н.Н.Черченко, 2014). При этом частота вовлечения контактным путем основных клетчаточных пространств дна полости рта и соседних смежных пространств и областей при различных вариантах  одонтогенных остеофлегмон дна полости рта составила: поднижнечелюстного – 44,7% (в том числе в 9,0% случаев - с двусторонним поражением); подподбородочного -  35,7%; крыловидно-нижнечелюстного – 8,1% (в том числе в 0,7% случаев - с двусторонним поражением); окологлоточного – 4,9% (в том числе в 0,7% случаев - с двусторонним поражением); корня языка – 1,9%; околоушно-жевательного – 1,8%; щечного – 0,5%;  зачелюстного – 0%;  поверхностных верхне-бокового отдела передней области шеи  - 2,4% (в том числе  в  0,5% случаев - с двусторонним поражением) от всех случаев локализации при таких флегмонах, соответственно.
1-ю группу (табл. 3, рис. 3) составили 150 больных с односторонними одонтогенными остеофлегмонами дна полости рта (74,6% от всех случаев остеофлегмон дна полости рта) со 100% поражением поднижнечелюстного и подподбородочного клетчаточных пространств. При этом  в 24,0% случаев отмечалось дальнейшее распространение флегмонозного процесса на соседние смежные клетчаточные пространства или области (в различных его вариантах).  Наиболее часто в гнойно-воспалительный процесс в такой ситуации вовлекались крыловидно-нижнечелюстное и окологлоточное клетчаточные пространства (у 18,0% и 7,35% больных этой группы, соответственно), а дальнейшее распространение на поверхностные пространства верхне-бокового
отдела передней области шеи отмечалось у 4,7% больных этой группы.


Таблица 3.
Частота вариантов распространения односторонних одонтогенных флегмон в тканях дна полости рта с вовлечением соседних смежных клетчаточных пространств или областей


Локализация флегмонозного процесса (клетчаточные пространства или области)

Количество больных (%
от общего количества больных в группе)

Группа 1: Односторонняя флегмона дна полости рта  (поднижнечелюстное + подподбородочное)

 

 

 

 

 

 

 

Вовлеченные  соседние смежные клетчаточные пространства или области

Без вовлечения соседних смежных клетчаточных пространств или областей

114 (76,0%)

корня языка

2  (1,3%)

околоушно-жевательная

3  (2,0%)

 крыловидно-нижнечелюстное

14 (9,2%)

поверхностное верхне-бокового отдела передней области
шеи с одной стороны

1 (0,7%)

крыловидно-нижнечелюстное +  окологлоточное

4 (2,7%)

околоушно-жевательная + щечная

1 (0,7%)

крыловидно-нижнечелюстное + поверхностное верхне-
бокового отдела передней области шеи с одной стороны

1 (0,7%)

околоушно-жевательная + поверхностное верхне-бокового
отдела передней области шеи с одной стороны

2 (1,3%)

крыловидно-нижнечелюстное +  окологлоточное + 
околоушно-жевательная

2 (1,3%)

крыловидно-нижнечелюстное +  окологлоточное + 
щечная

1 (0,7%)

крыловидно-нижнечелюстное + окологлоточное +
поверхностное верхне-бокового отдела передней области
шеи с одной стороны

1 (0,7%)

крыловидно-нижнечелюстное + корня языка +
окологлоточное + поверхностное верхне-бокового отдела
передней области шеи с одной стороны

2 (1,3%)

крыловидно-нижнечелюстное +  околоушно-жевательная
+ поверхностное верхне-бокового отдела передней
области шеи с одной стороны

1 (0,7%)

корня языка + крыловидно-нижнечелюстное + 
окологлоточное

1 (0,7%)

Всего:

150 (100%)

 

Таким образом, преимущественными  векторами распространения флегмонозного процесса контактным путем на начальной стадии формирования односторонней одонтогенной остеофлегмоны дна полости рта являлись: вертикальный нижний (в поднижнечелюстное клетчаточное пространство) с последующим  горизонтальным передним (в подподбородочное клетчаточное пространство) (до 100% всех случаев соответственно).  При дальнейшем одностороннем распространении первоначального флегмонозного процесса преимущественным  вектором становится горизонтальный задне- внутренний (в крыловидно-нижнечелюстное пространство) – до 75,0% всех случаев такого развития событий в этой группе.
2-ю группу (табл. 4, рис. 4) составили 51 больной с двухсторонними одонтогенными остеофлегмонами дна полости рта (25,4% от всех случаев остеофлегмон дна полости рта) со 100% поражением подподбородочного и поднижнечелюстных с двух сторон клетчаточных пространств. При этом  уже в 41,2% случаев отмечалось дальнейшее распространение флегмонозного процесса на соседние смежные клетчаточные пространства или области (в различных его вариантах). Наиболее часто в гнойно-воспалительный процесс в такой ситуации вовлекались крыловидно-нижнечелюстное и окологлоточное клетчаточные пространства (у 29,4% и 25,5% больных этой группы, соответственно), а дальнейшее распространение на поверхностные пространства верхне-бокового отдела передней области шеи отмечалось у 7,8% больных этой группы.
Таким образом, преимущественным  вектором  дальнейшего распространения контактным путем первоначального одностороннего флегмонозного процесса при   формирования двухсторонней одонтогенной остеофлегмоны дна полости рта являлся: горизонтальный задний (при распространении процесса из подподбородочного клетчаточного пространства в поднижнечелюстное на другую сторону (до 100% всех случаев).  При дальнейшем  распространении  двустороннего флегмонозного процесса дна

 

Таблица 4.
Частота вариантов распространения двухсторонних одонтогенных флегмон в тканях дна полости рта с вовлечением соседних смежных клетчаточных пространств или областей


Локализация флегмонозного процесса (клетчаточные пространства или области)

Количество больных (%
от общего количества больных в группе)

Группа 2: Двухсторонняя флегмона дна полости рта  (поднижнечелюстные с двух сторон +подподбородочное)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Вовлеченные  соседние смежные клетчаточные пространства или        области

Без вовлечения соседних смежных клетчаточных пространств или областей

30 (58,8%)

корня языка

2 (3,9%)

крыловидно-нижнечелюстное с одной стороны 

2 (3,9%)

поверхностное верхне-бокового отдела передней области
шеи с одной стороны

1 (2,0%)

поверхностное верхне-бокового отдела передней области
шеи с другой стороны

1 (2,0%)

крыловидно-нижнечелюстное с одной стороны + 
окологлоточное с одной стороны

5 (9,8%)

корня языка + крыловидно-нижнечелюстное с одной
стороны +  окологлоточное с одной стороны

2 (3,9%)

корня языка + крыловидно-нижнечелюстное с одной
стороны +  окологлоточное с одной стороны  +
поверхностное верхне-бокового отдела передней области
шеи с одной стороны

1 (2,0%)

крыловидно-нижнечелюстное с одной стороны + 
окологлоточное с одной стороны  + поверхностное
верхне-бокового отдела передней области шеи с одной
стороны

1 (2,0%)

корня языка + поверхностное верхне-бокового отдела
передней области шеи с другой стороны

1 (2,0%)

поверхностные верхне-боковых отделов передней области
шеи с двух сторон

1 (2,0%)

крыловидно-нижнечелюстные с двух сторон +  
окологлоточные с двух сторон

3 (5,7%)

крыловидно-нижнечелюстные с двух сторон + 
окологлоточные с двух сторон + щечная с одной стороны
+ околоушно-жевательная с одной стороны

1 (2,0%)

Всего:

51 (100%)

 

полости рта преимущественным  вектором становится односторонний горизонтальный задне- внутренний (в крыловидно-нижнечелюстное и окологлоточное пространства) – до 71,4% и 61,9% всех случаев такого развития событий в этой группе, соответственно.
По нашим данным (Л.И.Тесевич, Н.Н.Черченко, 2013, 2014) частота распространения контактным путем одонтогенных флегмон клетчаточных пространств околочелюстных тканей нижней челюсти и шеи в среднем составила: в пределах только одного клетчаточного пространства или области – 30,1%;  в пределах только двух пространств – 45,8%;  только трех пространств -  14,4%;   только четырех пространств – 3,9%;  пяти и более – 4,3%;  развитие медиастинита шейного отдела средостения -  1,5%   от всех вариантов локализации таких флегмон.          
Теоретически в дальнейшем такой флегмонозный процесс может распространяться контактным путем во все смежные анатомические области лица и шеи, однако на практике выявляется определенная закономерность в его дальнейшем прогрессировании. Для характеристики такого разлитого флегмонозного процесса челюстно-лицевой области мы также применили новый термин -  преимущественный вектор распространения, который обозначает в каком направлении флегмона может распространяться контактным путем с частотой не менее 50% случаев (Л.И.Тесевич, Н.Н.Черченко, 2013).
Преимущественными  векторами распространения контактным путем разлитых одонтогенных флегмон в клетчаточных пространствах околочелюстных тканей нижней челюсти и шеи являлись: 

  • для флегмон с поражением только двух клетчаточных пространств (табл. 5, рис. 3) - вертикальный- нижний (в поднижнечелюстное пространство), горизонтальный- передний (в подподбородочное пространство) (до 92,0%; 54,9%  всех случаев соответственно);


Таблица 5. Распространенность и варианты локализации одонтогенных флегмон околочелюстных тканей нижней челюсти и шеи в пределах только 2-х клетчаточных пространств или областей.


Локализация флегмонозного процесса (клетчаточные пространства или области)

Количество больных (%
от общего количества больных в группе)

Односторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстное + подподбородочное)

114 (53,5%)

Односторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстное + крыловидно-нижнечелюстное)

59 (27,6%)

Крыловидно-нижнечелюстное + окологлоточное 

6 (2,8%)

Поднижнечелюстное + околоушно-жевательная

18 (8,5%)

Поднижнечелюстное + щечная 

1 (0,5%)

Поднижнечелюстное + поверхностное верхне-бокового отдела передней области шеи с одной стороны

4 (1,9%)

Крыловидно-нижнечелюстное + околоушно-жевательная 

4 (1,9%)

Крыловидно-нижнечелюстное + зачелюстное 

1 (0,5%)

Околоушно-жевательная + щечная 

2 (0,9%)

Подподбородочное + корня языка

3 (1,4%)

Щечная  + подвисочная ямка

1 (0,5%)

Всего:

213 (100%)

  • для флегмон  с поражением только трех клетчаточных пространств (табл. 6, рис. 4, 5) - вертикальный- нижний (в поднижнечелюстное пространство), горизонтальный- передний (в подподбородочное пространство) (до 98,5%; 74,6% всех случаев соответственно) с 44,7% вероятностью перехода на противоположную сторону через подподбородочное клетчаточное пространство с последующим горизонтальным– задним направлением распространения процесса в поднижнечелюстное пространство;
  •  для флегмон  с поражением только четырех клетчаточных пространств  (табл. 7, рис. 6) - вертикальный- нижний (в поднижнечелюстное пространство), горизонтальный- передний (в подподбородочное пространство) и задне- внутренний  (крыловидно-нижнечелюстное пространство) (до 94,4%; 72,2%; 61,1%  всех случаев соответственно) с 33,3% вероятностью перехода на противоположную сторону через подподбородочное клетчаточное пространство с

fl8 

Рис. 5. Распространенная одонтогенная флегмона околонижнечелюстных тканей с поражением только 3-х клетчаточных пространств: односторонняя флегмона дна полости рта слева (поднижнечелюстное + подподбородочное пространства) с распространением в крыловидно-нижнечелюстное пространство.

Таблица 6. Распространенность и варианты локализации одонтогенных флегмон околочелюстных тканей нижней челюсти и шеи в пределах только 3-х клетчаточных пространств или областей.


Локализация флегмонозного процесса (клетчаточные пространства или области)

Количество больных (%
от общего количества больных в группе)

Односторонняя флегмона дна полости рта (поднижне-челюстное + подподбородочное + корня языка)

2 (3,0%)

Односторонняя флегмона дна полости рта (поднижне-челюстное + подподбородочное) + околоушно-жевательная

3 (4,5%)

Односторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстное + подподбородочное +  крыловидно-нижнечелюстное)

14 (20,9%)

Односторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстное +  крыловидно-нижнечелюстное) + околоушно-жевательная

4 (6,0%)

Односторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстное +  крыловидно-нижнечелюстное) +  окологлоточное

9 (13,4%)

Односторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстное +  крыловидно-нижнечелюстное) +  подвисочная ямка

1 (1,5%)

Односторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстное +  крыловидно-нижнечелюстное) + поверхностное верхне-бокового отдела передней области шеи с одной стороны

1 (1,5%)

Односторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстное +  крыловидно-нижнечелюстное) + щечная 

1 (1,5%)

Односторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстное + подподбородочное) + поверхностное верхне-бокового отдела передней области шеи с одной стороны

1 (1,5%)

Односторонние крыловидно-нижнечелюстное + щечная + зачелюстное 

1 (1,5%)

Двухсторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстные с двух сторон + подподбородочное)

30 (44,7%)

Всего

67 (100%)

последующим горизонтальным– задним направлением распространения процесса в поднижнечелюстное пространство и к корню языка (это свидетельствует о том, что гнойно- воспалительный процесс приобретает быстро нарастающий разно векторный характер распространения);

  • для флегмон с поражением пяти и более клетчаточных пространств (табл.8, рис. 7) -   вертикальный- нижний (в поднижнечелюстное пространство и поверхностное пространство верхне-бокового отдела передней области шеи), горизонтальный (передний (в подподбородочное пространство), задне- внутренний (в крыловидно-нижнечелюстное и окологлоточное пространства)), (до 100% и 50%; 90,0%; 85,0% и 70,0%

Таблица 7. Распространенность и варианты локализации одонтогенных флегмон околочелюстных тканей нижней челюсти и шеи в пределах только 4-х клетчаточных пространств или областей.


Локализация флегмонозного процесса (клетчаточные пространства или области)

Количество больных (%
от общего количества больных в группе)

Односторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстное + подподбородочное + крыловидно-нижнечелюстное) +  окологлоточное

4 (22,4%)

Односторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстное + подподбородочное) + околоушно-жевательная + щечная

1 (5,5%)

Односторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстное + подподбородочное + крыловидно-нижнечелюстное) + поверхностное верхне-бокового отдела передней области шеи с одной стороны

1 (5,5%)

Односторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстное + подподбородочное) + околоушно-жевательная + поверхностное верхне-бокового отдела передней области шеи с одной стороны

1 (5,5%)

Односторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстное +  крыловидно-нижнечелюстное) + окологлоточное + околоушно-жевательная

1 (5,5%)

Односторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстное +  крыловидно-нижнечелюстное) + околоушно-жевательная + щечная

1 (5,5%)

Односторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстное +  крыловидно-нижнечелюстное) + щечная + подвисочная ямка

1 (5,5%)

 Односторонние поднижнечелюстное + щечная + подвисочная ямка + височная

1 (5,5%)

Односторонние крыловидно-нижнечелюстное + щечная + подвисочная ямка + височная

1 (5,5%)

Двухсторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстные с двух сторон + подподбородочное +  корня языка)

2 (11,3%)

Двухсторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстные с двух сторон + подподбородочное + одностороннее крыловидно-нижнечелюстное)

2 (11,3%)

Двухсторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстные с двух сторон + подподбородочное) + поверхностное верхне-бокового отдела передней области шеи с одной стороны

1 (5,5%)

Двухсторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстные с двух сторон + подподбородочное) + поверхностное верхне-бокового отдела передней области шеи с другой стороны

1 (5,5%)

Всего

18 (100%)

 fl9

Рис. 6. Распространенная одонтогенная флегмона околонижнечелюстных тканей в пределах только 4-х клетчаточных пространств или областей: двусторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстные с двух сторон + подподбородочное пространства) с распространением в корень языка.

 

Таблица 8. Распространенность и варианты локализации одонтогенных флегмон околочелюстных тканей нижней челюсти и шеи в пределах 5-ти и более клетчаточных пространств или областей.


Локализация флегмонозного процесса (клетчаточные пространства или области)

Количество больных (%
от общего количества больных в группе)

Односторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстное + подподбородочное + крыловидно-нижнечелюстное) +  окологлоточное +  околоушно-жевательная

1 (5,0%)

Односторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстное + подподбородочное + крыловидно-нижнечелюстное) +  окологлоточное +  щечная + подвисочная ямка

1 (5,0%)

Односторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстное + подподбородочное + крыловидно-нижнечелюстное) + окологлоточное + поверхностное верхне-бокового отдела передней области шеи с одной стороны

1 (5,0%)

Односторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстное + подподбородочное + крыловидно-нижнечелюстное + корня языка) + окологлоточное + поверхностное верхне-бокового отдела передней области шеи с одной стороны

2 (10,0%)

Односторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстное + подподбородочное + крыловидно-нижнечелюстное) +  околоушно-жевательная + поверхностное верхне-бокового отдела передней области шеи с одной стороны

1 (5,0%)

Односторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстное + подподбородочное) +  околоушно-жевательная + височная + поверхностное верхне-бокового отдела передней области шеи с одной стороны

1 (5,0%)

Односторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстное + крыловидно-нижнечелюстное) +  щечная + подвисочная ямка+ височная

1 (5,0%)

Односторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстное + крыловидно-нижнечелюстное) +  околоушно-жевательная + подвисочная ямка + поверхностное верхне-бокового отдела передней области шеи с одной стороны

1 (5,0%)

Двухсторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстные с двух сторон + подподбородочное + крыловидно-нижнечелюстное с одной стороны) +  окологлоточное с одной стороны

3 (15,0%)

Двухсторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстные с двух сторон + подподбородочное + корня языка + крыловидно-нижнечелюстное с одной стороны) +  окологлоточное с одной стороны

1 (5,0%)

Двухсторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстные с двух сторон + подподбородочное + корня языка + крыловидно-нижнечелюстное с одной стороны) +  окологлоточное + поверхностное верхне-бокового отдела передней области шеи с одной стороны

1 (5,0%)

Двухсторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстные с двух сторон + подподбородочное + крыловидно-нижнечелюстное с одной стороны) +  окологлоточное + поверхностное верхне-бокового отдела передней области шеи с одной стороны

1 (5,0%)

Продолжение таблицы 8.

Двухсторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстные с двух сторон + подподбородочное +  корня языка) + поверхностное верхне-бокового отдела передней области шеи с другой стороны

1 (5,0%)

Двухсторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстные с двух сторон + подподбородочное) + поверхностные верхне-боковых отделов передней области шеи с двух сторон

1 (5,0%)

Двухсторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстные с двух сторон + подподбородочное + крыловидно-нижнечелюстные с двух сторон) +  окологлоточные с двух сторон

3 (15,0%)

Всего

20 (100%)

 fl10

Рис. 7. Распространенная одонтогенная флегмона околонижнечелюстных тканей с поражением пяти и более клетчаточных пространств: односторонняя флегмона дна полости рта справа (поднижнечелюстное + подподбородочное пространства) с распространением в корень языка, в крыловидно-нижнечелюстное, в окологлоточное и поверхностные верхне-бокового отдела передней области шеи  пространства.

всех случаев соответственно) с 55,0% вероятностью перехода на противоположную сторону через подподбородочное клетчаточное пространство с последующим горизонтальным– задним направлением распространения процесса в поднижнечелюстное пространство и к корню языка (с вероятностью до 55,0% и 25% соответственно) (очевидно, что гнойно- воспалительный процесс сразу приобретает стремительно нарастающий характер с нижним и внутренним (в крыловидно-нижнечелюстное и окологлоточное пространства) вектором распространения флегмонозного процесса и может угрожать развитием в дальнейшем одонтогенного медиастинита шейного отдела средостения - вероятность развития в дальнейшем одонтогенного медиастинита шейного отдела средостения у таких больных составила до  33,3% случаев);

  • при развитии  медиастинита шейного отдела средостения (табл. 9, рис. 8) - вертикальный- нижний (в поднижнечелюстное пространство), горизонтальный (передний (в подподбородочное пространство), задний- внутренний (в крыловидно-нижнечелюстное и окологлоточное пространства)) (до 100%; 85,7%; 100% и 100% всех случаев соответственно) с последующим вертикальным- нижним (в глубокие пространства верхне-бокового отдела передней области шеи и шейного отдела средостения) в 100% случаев, с 57,1% вероятностью перехода на противоположную сторону через подподбородочное клетчаточное пространство (с последующим горизонтальным– задним направлением распространения процесса в поднижнечелюстное пространство), а также в 71,4% через глубокие клетчаточные пространства передней области шеи.

Таблица 9. Распространенность и варианты локализации одонтогенных флегмон околочелюстных тканей нижней челюсти и шеи при развитии медиастинита шейного отдела средостения.


Локализация флегмонозного процесса (клетчаточные пространства или области)

Количество больных (%
от общего количества больных в группе)

Односторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстное + подподбородочное + корня языка +крыловидно-нижнечелюстное) +  окологлоточное + глубокие верхне-бокового отдела передней области шеи с одной стороны + передние шейного отдела средостения

1 (14,3%)

Односторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстное + крыловидно-нижнечелюстное) +  окологлоточное с одной стороны + глубокие верхне-боковых отделов передней области шеи с двух сторон + передне-задние шейного отдела средостения

1 (14,3%)

Односторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстное + подподбородочное + крыловидно-нижнечелюстное) +  окологлоточное + околоушно-жевательная с одной стороны + глубокие верхне-боковых отделов передней области шеи с двух сторон + передне-задние шейного отдела средостения

1 (14,3%)

Двухсторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстные с двух сторон + подподбородочное + корня языка + крыловидно-нижнечелюстное с одной стороны) +  окологлоточное с одной стороны  + глубокие верхне-бокового отдела передней области шеи с одной стороны + передние шейного  отдела средостения

1 (14,3%)

Двухсторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстные с двух сторон + подподбородочное + крыловидно-нижнечелюстное с одной стороны) +  окологлоточное с одной стороны  + глубокие верхне-боковых отделов передней области шеи с двух сторон + передние шейного отдела средостения

2 (28,5%)

Двухсторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстные с двух сторон + подподбородочное +крыловидно-нижнечелюстные с двух сторон) +  окологлоточные с двух сторон + подвисочная ямка с одной стороны + височная с одной стороны + щечная с одной стороны + околоушно-жевательная с одной стороны + глубокие и поверхностные верхне-боковых отделов передней области шеи с двух сторон + передне-задние шейного отдела средостения

1 (14,3%)

Всего

7 (100%)

 fl11 
fl12

Рис.8.  Распространенная одонтогенная флегмона околонижнечелюстных тканей с развитием переднего шейного медиастинита: двусторонняя флегмона дна полости рта, корня языка, окологлоточных и крыловидно-нижнечелюстных пространств, передне-боковых отделов шеи  и переднего пространства шейного  отдела средостения.
При этом в зависимости от преимущественного вектора распространения контактным путем одонтогенных флегмон в околочелюстных тканях нижней челюсти и шеи, наиболее часто первыми в гнойно-воспалительный процесс вовлекались следующие клетчаточные пространства: при флегмоне только одного пространства – поднижнечелюстное  (81,4%);  только двух пространств - поднижнечелюстное (92,0%) и крыловидно-нижнечелюстное (32,9%);   только трех пространств -  поднижнечелюстное (98,5%) и крыловидно-нижнечелюстное (46,3%); только четырех пространств - поднижнечелюстное (94,4%), крыловидно-нижнечелюстное (61,1%) и околоушно-жевательное или щечное (38,8%);   пяти и более пространств - поднижнечелюстное (100%), крыловидно-нижнечелюстное (85,0%) и околоушно-жевательное или щечное (20,0%-25,0%);  при  медиастинитах шейного отдела средостения - поднижнечелюстное (100%), крыловидно-нижнечелюстное (100%) и околоушно-жевательное (28,6%).
Такие особенности распространения флегмонозного процесса контактным путем, по нашему мнению, обусловлены вирулентностью патогенной одонтогенной микрофлоры; влиянием силы тяжести гнойного инфильтрата в зависимости от вертикального или горизонтального положения головы больного;  наличием анатомических структур (отрогов клетчатки и фасций, сосудов, нервов с сопровождающей их клетчаткой), способствующих сообщению соседних клетчаточных пространств головы и шеи.  При этом из-за выраженного коллатерального отека такой клетчатки «анатомо-топографические ворота» между соседними  пространствами становятся шире, что увеличивает вероятность дальнейшего распространения  разлитого гнойно-воспалительного процесса.
В практическом аспекте диагностики, в связи с этим, при подозрении на вовлечение в одонтогенный флегмонозный процесс 4-х и более клетчаточных пространств околочелюстных тканей нижней челюсти целесообразно решить вопрос о проведении  у пациента ядерно- магнитно- резонансной компъютерной томографии (или рентгенокомпъютерной томографии) тканей дна полости рта и шеи с целью уточнения преимущественного вектора распространения гнойно- воспалительного процесса и определения объема необходимых оперативных мероприятий для предупреждения его дальнейшего распространения.  При проведении хирургической обработки  гнойного очага уровень классических оперативных доступов (разрезов) целесообразно смещать в сторону преимущественного вектора распространения флегмонозного процесса так, чтобы из него можно было выйти на гнойно- воспалительный инфильтрат клетчаточного пространства без образования затеков и карманов. С этой же целью целесообразно  использовать и дополнительные контрапертурные разрезы, а также одновременно сочетать пассивные и активные методы дренирования гнойных флегмонозных очагов.  Больному с односторонней локализацией флегмонозного процесса целесообразно лежать в постеле на боку на стороне поражения.
Тяжелые осложнения разлитых флегмон околочелюстных тканей области нижней челюсти:

  • Одонтогенный медиастинит.
  • Тромбофлебит вен лица.
  • Тромбоз пещеристого синуса твердой мозговой оболочки.
  • Менингоэнцефалит.
  • Абсцесс головного мозга.
  • Абсцесс легкого.
  • Сепсис.

Профилактика возникновения флегмон, а также их осложнений, заключается в своевременной санации полости рта: своевременном лечении кариеса  и его осложнений, а также ликвидации очагов одонтогенной и стоматогенной инфекции в организме, строгом соблюдении правил асептики и антисептики при выполнении всех диагностических и лечебных манипуляций

Наши новые услуги

Консультация психолога

Консультация психолога

Новинка! Теперь в нашей больнице вы можете получить следующие услуги психолога:

подробнее

Витамин Д и гормоны щитовидной железы

Витамин Д и гормоны щитовидной железы

Забор крови производиться с 8:30 до 10:00 в будние дни. Результат анализа можно будет забрать в тот же день после  14:00.

подробнее

Грязелечение фульвовой грязью «Белфульвомед» впервые в Минске

Грязелечение фульвовой грязью «Белфульвомед» впервые в Минске

Предлагаем посетить процедуры грязелечения лечебно-профилактической фульвовой грязью «БЕЛФУЛЬВОМЕД».

подробнее

Новое решение проблемы мышечного спазма

Новое решение проблемы мышечного спазма

На базе реабилитационного отделения №2 для неврологических больных введена новая платная медицинская услуга – ботулотоксина группы А (Диспорта), которая на сегодняшний день имеет самый высокий и единственный уровень доказательной базы (1b).

подробнее

Кинезиотейпирование

Кинезиотейпирование

Метод кинезиотейпирования является новым направлением в восстановительной медицине

подробнее

Межрайонный консультативный ЛОР-кабинет

Межрайонный консультативный ЛОР-кабинет

Предлагаем услуги консультации высококвалифицированных специалистов

подробнее

«Vacumed» - аппарат для импульсной ударно-волновой вакуумной терапии

«Vacumed» - аппарат для импульсной ударно-волновой вакуумной терапии

Vacumed» - передовая технология в борьбе против сосудистых заболеваний.

подробнее

Мы на карте

Проезд: до остановки "11-я больница" авт. № 53, 48, 88с, 148с
до остановки "Площадь Казинца" авт. № 107, 40, 30с, 104, 97, 28, 82с, 114с; тр. 27, 19
далее автобус № 48, 148с до остановки "11-я больница" или пешком